1

DAFTAR TILIK PENILAIAN CALON WAHANA RUMAH SAKIT

PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

Nama Rumah Sakit Pertamina Plaju

Alamat: Jl. Pengantingan No 01 Komperta Plaju
Kelurahan Komperta
Kecamatan Plaju
Kabupaten/Kota Palembang
Telpon:0711 595055
1. Dukungan terhadap PIDGI
No Dukungan terhadap PIDGI Setuju Tidak setuju
1 Direktur Rumah Sakit
2 Komite Medik
Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

Dokter Gigi Spesialis

No jumlah ket
Dokter gigi
Bedah mulut dan maxilofacial
1.
(Sp.B.M)
2. Konservasi (Sp.KG)
3. Orthodontis(Sp. Ort) 1
4. Periodontis (Sp.Perio)
5. Prosthodontis (Sp.Pros)
6 Pedodontist (Drg. Sp.KGA)
7 Spesialis Penyakit Mulut
8 Spesialis Radiologi Ked. Gigi
9 Dokter Gigi 2
10 Terapis Gigi Mulut 3
11 Staf Kesehatan lainnya

3. Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan

pendamping PIDGI
Pendamping dan Pelatihan Ya tidak
Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti V
pelatihan pendamping

Keterangan
 2

Beri tanda “V” pada kolom jawaban

4. Kunjungan pasien
Kunjungan pasien Orang per hari Ket
Rata rata kunjungan pasien gigi perhari 15

Keterangan
Kunjungan pasien rata-rata 5 ( lima) orang perhari
Jika kunjungan pasien rata rata kurang dari 5 (lima) orang perhari,
maka tidak laik.

1. Set Alat Diagnostik Standar

No Tersedia Kondisi baik

Set Alat Diagnostik Standar
Jumlah Jumlah %
1 Kaca mulut 100 100
2 Sonde Lengkung dan Sonde lurus 100 100
3 Periodontal Probe 100 100
4 Pinset Gigi 100 100

% rata rata kondisi Set alat diagnostik 100% 100%

Standar

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Diagnosa set = jumlah total % = ......... %
4
6. Set Dental Chair

Set Dental Chair Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1. Dental Unit dan Dental Stool 2 1 100%
2. Cuspidor Unit 2 2 100%
3. Meja Instrumen 2 2 100%
4. Foot Controller untuk Hand Piece 2 2 100%
5. Kompresor 2 2 100%
6. Highspeed Handpiece 2 2 100%
Lowspeed Handpiece Straight and contra 2 2 100%
7.
angle
% rata rata kondisi Set Dental chair /////////// ///////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Dental Chair set = jumlah total % = ......... %

7
 3

7. Set Perawat Gigi

No
Set Perawatan Gigi Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Enamel Access Cutter 2 2 100%
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Kecil 2 2 100%
2
(Spoon Excavator Small)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran 2 2 100%
3
Sedang (Spoon Excavator Medium)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Besar 2 2 100%
4
(Spoon Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver 2 2 100%
6 Spatula Plastik 2 2 100%
7 Hatchet 2 2 100%
Highspeed Diamond Bur Assorted Hand 2 2 100%
8
Piece (round, inverted dan fissure)
Lowspeed Diamond bur Kontra Angle 2 2 100%
9 Hand Piece Conventional (round,
inverted dan fissure)
10 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 2 2 100%
11 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 2 2 100%
12 Light Curing 2 2 100%
13 Penumpat Plastis 2 2 100%
14 Penumpat Semen Berujung Dua 2 2 100%
15 Spatula Pengaduk Semen 2 2 100%
16 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 2 100%
17 Polishing Bur 2 2 100%
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 2 2 100%
19 Penahan Lidah 2 2 100%

Set Tang Pencabutan Dewasa

20 Tang gigi anterior rahang atas 2 2 100%
21 Tang gigi premolar rahang atas 2 2 100%
22 Tang gigi molar kanan rahang atas 2 2 100%
23 Tang gigi molar kiri rahang atas 2 2 100%
24 Tang molar 3 rahang atas 2 2 100%
25 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 2 2 100%
26 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 2 2 100%
Tang gigi anterior dan premolar rahang 2 2 100%
27
bawah
28 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 2 2 100%
29 Tang gigi molar 3 rahang bawah 2 2 100%
30 Tang sisa akar rahang bawah 2 2 100%
Pengungkit Akar Gigi Distal (Cryer 2 2 100%
31
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer 2 2 100%
32
Mesial)
 4

33 Bein lurus besar 2 2 100%

34 Bein lurus kecil 2 2 100%
Pelindung jari 2 2 100%
35
Set Tang pencabutan gigi anak
36 Tang gigi anterior rahang atas 2 2 100%
37 Tang molar rahang atas 2 2 100%
38 Tang molar susu rahang atas 2 2 100%
39 Tang sisa akar rahang atas 2 2 100%
40 Tang gigi anterior rahang bawah 2 2 100%
41 Tang molar rahang bawah 2 2 100%
42 Tang sisa akar rahang bawah 2 2 100%

Peralatan Pembersihan Karang Gigi

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri 2 2 100%

43
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan 2 2 100%
44
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 2 2 100%
45
Hook)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 2 2 100%
46
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri 2 2 100%
47
(Type Chisel/Mesial)
48 Skeler Ultrasonic Set 2 2 100%

Peralatan Lainnya
49 Set Peralatan Perawatan Saluran Akar 2 2 100%
% rata rata kondisi Set Perawat Gigi /////////// ////////////

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Perawat Gigi Set = jumlah total % = ......... %
59
 5

8. Peralatan Medis lainnya

Peralatan medis lainnya

Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 18 18 100%
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 3 100%
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 2 2 100%
4 Kaca Pengaduk Semen 4 4 100%
5 Needle Destroyer 2 2 100%
6 Silinder Korentang Steril 2 2 100%
7 Sterilisator kering 2 2 100%
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 2 2 100%
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 2 2 100%
9
Tutup (50 x 70 mm)
10 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 2 2 100%
11 Waskom Bengkok (Neirbeken) 18 18 100%
100% 100%
% rata rata kondisi alat medis lainnya
Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Peralatan Medis lainnya = jumlah total % = ... %
11

9. Bahan Habis Pakai

No Bahan Habis Pakai Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1 Bahan tambal resin komposit 4 4
2 Bahan tambal glass ionomer 2 2
3 Semen base 2 2
4 Bahan tambal sementara/caviton 4 4
5 Cotton pellet 100 100
6 Cotton roll 100 100
% rata rata kondisi Bahan habis pakai /////////// ///////// 100%

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Bahan Habis Pakai = jumlah total % = ......... %
6

10. Alat Pelindung Diri

No
Alat Pelindung Diri Tersedia Kondisi baik
 6

Jumlah Jumlah %

6 6 100
1 Pelindung mata/face shield
%
4 4 100
2 Kacamata pelindung
%
2 Pack 2 Pack 100
2 Penutup kepala/headcap
%
6 Pack 6 Pack 100
3 Masker
%
12 Pieces 12 100
4 Surgical scrup gown all cover danapron
Pieces %
4 Pack 4 Pack 100
5 Sarung tangan steril
%
4 Pieces 4 100
6 Sepatu boot/ penutup sepatu (shoe cover)
Pieces %
2 Pack 2 Pack 100
7 Baju APD
%
20 20 100
8 Celemek
%
//////////// /////// 100
% rata rata kondisi Alat pelindung diri
%

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Alat Pelindung Covid 19 = jumlah total % = . %
8

11. Obat obatan

No Tersedia Kondisi baik

Obat-obatan
Jumlah Jumlah %
1 Betadine 3 3 100
2 Alkohol 70% 4 4 100
3 Chlor ettyl 3 3 100
4 PH kain hcl inj infil 1% 2 Pack 2 Pack 100
5 Obat-obat anafsilaksis shock 2 set 2 set 100
6 Obat stop perdarahan 2 set 2 set 100
7 Eugenol 2 botol 2 botol 100
8 Creshopene/TKF 2 botol 2 botol 100
///////////// ///////////
% rata rata kondisi obat obatan
 7

Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Obat obatan = jumlah total % = ......... %
8

12. Buku/Kartu/Formulir

No Buku/Kartu/Formulir
Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
Buku register pelayanan(manual V V 100
1.
atau elektronik)
2. Kartu Rekam Medis V V 100
3. Formulir Informed Consent V V 100
4. Formulir rujukan V V 100
5. Surat Keterangan Sakit V V 100
/////////// /////////// 100
% rata rata kondisi buku,kartu,form
Keterangan:
% rata rata kondisi baik dari Diagnosa set = jumlah total % = ......... %
5

Kesimpulan:

Laik Tidak laik

1 Dukungan terhadap PIDGI
2 Ketersedian SDM
3 Kesediaan Dokter gigi sebagai Pendamping
an mengikuti pelatihan
4 Kunjungan Pasien per hari
5 Set Alat diagnostik standar
6 Set Dental Unit
7 Set Perawat Gigi
8 Peralatan Medis Lainnya
9 Bahan Habis Pakai
10 Alat Pelindung Diri
11 Obat obatan
12 Kondisi Buku, Kartu dan formulir

Rumah Sakit........................................LAIK sebagai Wahana PIDGI.*

Rumah Sakit........................................LAIK sebagai Wahana PIDGI, dengan

catatan;...................................................
 8

Rumah Sakit.........................................TIDAK LAIK. sebagai Wahana PIDGI.

*pilih salah satu

......................................., tanggal.........................

Pemeriksa,

*pilih salah satu

Penjelasan:
Penilaian Daftar tilik Nomor 5 sampai dengan nomor 12 sebagai berikut:
% rata rata kondisi baik secara keseluruhan =
% rata rata kondisi baik daftar tilik no 4 + 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 =.........%
8

Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan dibawah 50%  Sangat tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan nilai diatas 50% sd 60%  Tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan antara diatas 60% sd 70%  Laik
JNilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan diatas 70%  Sangat laik
Penilaiaan tersebut diatas untuk menilai kelayakan Rumah sakit sebagai Wahana PIDGI

Diagnosa set dan Perawat set dinilai Baik, jika :

1. Instrumen tidak berkarat
2. Instrumen tidak berubah bentuk dan bengkok
3. Instrument khusus kaca mulut tidak buram dan tidak pecah

Dental Chair Unit dinilai baik, jika;

1. Seluruh elektrik berfungsi baik

2. Lampu menyala
 9

3.
Bahan tambal dan Obat obatan dinilai baik, jika;
1. Tidak atau belum kedaluarsa
2. Tidak berubah warna dan bentuknya
3. Kemasan masih baik

=//=