1

DAFTAR TILIK PENILAIAN CALON WAHANA RUMAH SAKIT

PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA

Nama Rumah Sakit ................................................................................................

Alamat: Jl...............................................................................................................
Kelurahan................................................................................................
Kecamatan..............................................................................................
Kabupaten/Kota......................................................................................
Telpon:
1. Dukungan terhadap PIDGI
No Dukungan terhadap PIDGI Setuju Tidak setuju
1 Direktur Rumah Sakit
2 Komite Medik
Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
2. Ketersediaan Sumber Daya Manusia

Dokter Gigi Spesialis

No jumlah ket
Dokter gigi
Bedah mulut dan maxilofacial
1.
(Sp.B.M)
2. Konservasi (Sp.KG)
3. Orthodontis(Sp. Ort)
4. Periodontis (Sp.Perio)
5. Prosthodontis (Sp.Pros)
6 Pedodontist (Drg. Sp.KGA)
7 Spesialis Penyakit Mulut
8 Spesialis Radiologi Ked. Gigi
9 Dokter Gigi
10 Terapis Gigi Mulut
11 Staf Kesehatan lainnya

3. Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti pelatihan pendamping

PIDGI
Pendamping dan Pelatihan Ya tidak
Kesediaan Dokter gigi sebagai pendamping dan mengikuti
pelatihan pendamping

Keterangan
Beri tanda “V” pada kolom jawaban
 2

4. Kunjungan pasien

Kunjungan pasien orang Ket

Rata jumlah kunjungan pasien gigi perhari
Keterangan

Kunjungan pasien rata rata 5 (lima) orang perhari

Jika kunjungan pasien rata rata kurang dari 5 (lima) orang perhari, maka dinilai
tidak laik

5. Set Alat Diagnosis Standar

No Tersedia Kondisi baik

Set Alat Diagnosis Standar
Jumlah Jumlah %
1 Kaca mulut
2 Sonde Lengkung
3 Periodontal Probe
4 Pinset Gigi

% rata rata kondisi Set alat diagnosis //////////// ///////////

standar
Keterangan
% rata rata kondisi Set Alat Diagnosis Standar = Jumlah %
4
6. Set Dental Unit

Set Dental Unit Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1. Dental Unit dan Dental stool
2. Cuspidor Unit
3. Meja Instrumen
4. Foot Controller untuk Hand Piece
5. Kompresor Oilless 1 PK
6. Handpiece Highspeed
Handpiece Lowspeed (straight and
7.
contra angle)
% rata rata kondisi Dental chair set //////////// ///////////
Keterangan
% Rata rata kondisi Dental Chair set = Jumlah %
7
 3

7. Set Perawat Gigi

No
Set Perawatan Gigi Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %

1 Enamel Access Cutter

Eksavator bentuk Sendok Ukuran Kecil
2
(Spoon Excavator Small)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Sedang
3
(Spoon Excavator Medium)
Eksavator bentuk Sendok Ukuran Besar
4
(Spoon Excavator Large)
5 Double Ended Applier and Carver
6 Spatula Plastik
7 Hatchet
Highspeed Diamond Bur Assorted Hand
8
Piece (round, inverted dan fissure)
Lowspeed Diamond bur Kontra Angle
9
Hand Piece (round, inverted dan fissure)
10 Ekskavator berujung 2 (besar)
11 Ekskavator berujung 2 (kecil)
12 Light Curing
13 Perumpat plastik
14 Penumpatan semen berujung dua
15 Spatula pengaduk semen
16 Spatula pengaduk semen ionomer
17 Polishing bur
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
19 Penahan lidah
Set Tang Pencabutan Dewasa
20 Tang gigi anterior rahang atas
21 Tang gigi premolar rahang atas
22 Tang gigi molar kanan rahang atas
23 Tang gigi molar kiri rahang atas
24 Tang molar 3 rahang atas
25 Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
26 Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar rahang
27
bawah
28 Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
29 Tang gigi molar 3 rahang bawah
30 Tang sisa akar rahang bawah
Pengungkit Akar Gigi Distal(Cryer
31
Distal)
Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer
32
Mesial)
33 Bein Lurus Besar
34 Bein Lurus Kecil
 4

35 Pelindung Jari

Set Tang pencabutan gigi anak

36 Tang gigi anterior rahang atas
37 Tang molar rahang atas
38 Tang molar susu rahang atas
39 Tang sisa akar rahang atas
40 Tang gigi anterior rahang bawah
41 Tang molar rahang bawah
42 Tang sisa akar rahang bawah

Peralatan Pembersih Karang Gigi

Skeler Standar bentuk cangkul kiri
43
(type chisel Mesial)
Skeler Standar bentuk cangkul kanan
44
(type chisel Distal)
Skeler Standar bentuk Tombak (Type
45
Hook)
Skeler Standar Black Kanan (Chisel
46
Mesial)
Skeler Standar Black Kanan (Chisel
47
Distal)
48 Skeler Ultrasonic Set

Peralatan lainnya
49 Set Peralatan Perawatan Saluran Akar

/////////// ////////////
% rata rata kondisi Set perawat gigi

Keterangan
% Rata rata kondisi Set Perawat Gigi = Jumlah %
49

8. Radiologi Kedokteran Gigi

Radiologi Kedokteran Gigi

Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Intra Oral Dental X ray
2 Extra Oral Dental X ray Panoramic)
% rata rata kondisi Radiologi ked gigi
Keterangan
% rata rata kondisi Radiologi Ked Gigi = Jumlah %
2
 5

9. Peralatan Medis lainnya

Peralatan medis lainnya

Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc
4 Kaca Pengaduk Semen
5 Needle Destroyer
6 Silinder Korentang Steril
7 Sterilisator kering
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan
9
Tutup (50 x 70 mm)
10 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
11 Waskom Bengkok (Neirbeken)
% rata rata kondisi alat medis lainnya //////// /////////

Keterangan
% Rata rata kondisi Peralatan Medis lainnya = Jumlah %
11

10. Bahan Habis Pakai

No Bahan Habis Pakai Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %
1 Bahan tambal resin komposit
2 Bahan tambal glass ionomer
3 Semen base
4 Bahan tambal sementara/caviton
5 Cotton pellet
6 Cotton roll
% rata rata kondisi Bahan habis pakai /////////// /////////

Keterangan
% Rata rata kondisi Bahan habis pakai = Jumlah %
6
 6

11. Alat Pelindung Diri

No Alat Pelindung Diri Tersedia Kondisi baik

Jumlah Jumlah %

1 Pelindung mata/face shield

2 Kacamata pelindung
2 Penutup kepala/headcap
3 Masker
4 Surgical scrup gown all cover danapron
5 Sarung tangan steril
6 Sepatu boot/ penutup sepatu (shoe cover)
7 Baju APD
8 Celemek
% rata rata kondisi alat Pelindung diri /////////// /////////

Keterangan
% Rata rata kondisi Alat Pelindung diri = Jumlah %
8

12. Obat obatan

No Tersedia Kondisi baik

Obat-obatan
Jumlah Jumlah %
1 Betadine
2 Alkohol 70%
3 Chlor ettyl
4 PH kain hcl inj infil 1%
5 Obat-obat anafsilaksis shock
6 Obat stop perdarahan
7 Eugenol
8 Creshopene
% rata rata kondisi obat obatan ///////////// ///////////

Keterangan
% Rata rata kondisi baik Obat obatan = Jumlah %
8
 7

13. Buku/Kartu/Formulir

No Buku/Kartu/Formulir
Tersedia Kondisi baik
Jumlah Jumlah %
Buku register pelayanan(manual
1.
atau elektronik)
2. Kartu Rekam Medis
3. Formulir Informed Consent
4. Formulir rujukan
5. Surat Keterangan Sakit
% rata rata kondisi /////////// ///////////
buku,kartu,form
Keterangan
% Rata rata kondisi Buku, Kartu, Formulir = Jumlah %
5

Kesimpulan:

Laik Tidak laik

1 Dukungan terhadap PIDGI
2 Ketersedian SDM
3 Kesediaan Dokter gigi sebagai Pendamping
dan mengikuti pelatihan
4 Kunjungan Pasien per hari
5 Set Alat diagnostik standar
6 Set Dental Unit
7 Set Perawat Gigi
8 Radiologi Kedokteran Gigi
9 Peralatan Medis Lainnya
10 Bahan Habis Pakai
11 Alat Pelindung Diri
12 Obat obatan
13 Kondisi Buku, Kartu dan formulir

Rumah Sakit........................................LAIK sebagai Wahana PIDGI.*

Rumah Sakit........................................LAIK sebagai Wahana PIDGI, dengan
catatan;...................................................

Rumah Sakit.........................................TIDAK LAIK. sebagai Wahana PIDGI.

*pilih salah satu

......................................., tanggal.........................
Pemeriksa,
 8

Penjelasan:
% rata rata kondisi secara keseluruhan =
% rata rata kondisi no 5 + 6 + 7 + 8 + 9 + 10 + 11 + 12 + 13.......=.........%
9
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan dibawah 50%  Sangat tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan nilai diatas 50% sd 60%  Tidak laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan antara diatas 60% sd 70%  Laik
Nilai % rata rata kondisi baik secara keseluruhan diatas 70%  Sangat laik
Penilaiaan tersebut diatas untuk menilai kelayakan Rumah sakit sebagai Wahana PIDGI
Diagnosa set dan Perawat set dinilai Baik, jika :
1. Instrumen tidak berkarat
2. Intsrumen tidak berubah bentuk dan bengkok
3. Intsrument khusus kaca mulut tidak buram dan tidak pecah
Dental Chair Unit dinilai baik, jika;
1. Seluruh elektrik berfungsi baik
2. Lampu menyala
Obat obatan dan bahan bahan dinilai baik jika,
1. Belum kedaluarsa
2. Tidak berubah warna dan bentuknya
3. Masih dikemas dengan baik
9