CEKLIST KEGIATAN MONITORING DAN EVALUASI

PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER TAHUN 2020

Tanggal pengisian :
Nama Puskesmas :
Alamat Puskesmas :

Pasien yg dilayani/Hari : …..… orang

I. Sumber Daya Manusia

1. Ketersediaan SDM untuk Pelayanan di Poli Gigi
No Jenis SDM Jumlah Nama
1 Dokter Gigi
2 Perawat Gigi
3 Kader Kesehatan Gigi dan
Mulut (jika ada)

II. DATA PERALATAN dan SARANA PENDUKUNG

a. (Alat yg harus ada di Puskesmas Sesuai dengan Permenkes No. 75 Tahun 2014)

No Alat Ada (sebut Tidak

Jumlahnya)
1 Atraumatic Restorative Treatment (ART)
Enamel Access Cutter Eksavator
2 Carver
3 Spatula Plastik
4 Hatchet
5 Batu Asah
6 Bein
7 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air
Jet Hand Piece (Kecepatan Tinggi)
(round,inverted dan fissure)
8 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah)
(round,inverted dan fissure)
9 Handpiece Contra Angle
10 Handpiece Straight
11 Kaca Mulut
12 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu
Standar)
13 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi, Cuspidor Unit, Meja Instrumen,
Foot Controller untuk Hand Piece,
Kompresor Oilless 1 PK
 14 Jarum exterpasi
15 Jarum K-File
16 Light Curing
17 Mikromotor dengan Straight dan Contra
Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
19 Penahan Lidah
20 Pengungkit Akar Gigi
21 Periodontal Probe
23 Pinset Gigi
24 Polishing Bur
25 Skeler Manual
26 Skeler Ultrasonik
27 Sonde Lengkung dan Sonde Lurus
28 Spatula
29 Set Tang Pencabutan Dewasa (set)
30 Set Tang pencabutan gigi anak
31 Tangkai kaca mulut
32 Sterilisator

b. Media Promosi Kesehatan gigi dan Mulut apa saja yang ada didalam
maupun diluar poli Gigi?

Penjelasan :

III. Pelaporan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pelaporan Kesehatan Gigi dan Mulut 2018 2019 2020

Jumlah Kasus Rujukan Puskesmas
Jumlah kasus Terbanyak

IV. Kebutuhan Puskesmas yang Urgent? Alat/ Bahan?

Penjelasan :

V. Jumlah Sekolah dan Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas

PAUD :
TK :
SD :
SMP :
SMA :
Posyandu :
Jumlah Ibu Hamil :
Jumlah Ponpes :