BUKU MENU

UPT PUSKESMAS MALANGBONG

Jln. Alun-alun Timur No. 5 Kec Malangbong Kab Garut

Kode Pos 44188 Tlp. (0262) 421038
Website : www.puskesmasmalangbong.com
Email : pkmmalangbong@gmail.com
 DAFTAR ISI
BUKU MENU
UPT PUSKESMAS MALANGBONG

1. Jenis dan Jadwal Pelayanan

2. Hak dan Kewajiban Pasien
3. Bagan Alur Pelayanan Pasien
4. Bagan Alur Pendaftaran Pasien
5. Rumah Sakit Rujukan
6. Tarif Pelayanan Medis BLUD Puskesmas
7. Kriteria Rujukan (Daftar Nama Penyakit Yang Harus Ditangani Di Puskesmas)
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln. Alun-alun Timur No. 5 Kec. Malangbong Kab Garut Kode Pos 44188
Tlp. (0262) 421038 website : www.puskesmasmalangbong.com,
e-mail : pkmmalangbong@gmail.com

NO JENIS PELAYANAN JADWAL PELAYANAN JAM PELAYANAN

.
1 Pendaftaran Senin - Sabtu 07.30 – 12.00
2 Pemeriksaan Umum Senin - Sabtu 07.30 – 14.00
3 Unit Gawat Darurat Senin - Minggu 24 Jam
4 Rawat Inap Senin - Minggu 24 Jam
5 Poli KIA-KB Senin - Sabtu 07.30 – 14.00
6 Poli Gigi Senin - Sabtu 07.30 – 14.00
7 Persalinan (Poned) Senin - Minggu 24 Jam
8 Laboratorium Senin - Minggu 07.30 – 14.00
9 Apotek Senin - Minggu 07.30 – 14.00
10 Poli TB Senin - Sabtu 07.30 – 14.00
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MALANGBONG
Jln. Alun-alun Timur No. 5 Kec. Malangbong Kab Garut Kode Pos 44188
Tlp. (0262) 421038 website : www.puskesmasmalangbong.com,
e-mail : pkmmalangbong@gmail.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Pasien berhak untuk :

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi atau standar
prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih Dokter sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik baik di dalam maupun di luar Puskesmas
9. Mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiran biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
16. Menggugat dan /atau menuntut Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
17. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggungjawab
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di Puskesmas
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya.
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di Puskesmas dan
disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundang undangan.
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan
oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya.
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI
GARUT NOMOR 1172
TAHUN 2015
TANGGAL 31 - 1 2 - 2 0 1 5

TARIF LAYANAN PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS DTP DAN NON DTP DENGAN STATUS POLA
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PENUH

N JENIS PELAYANAN TARIF

O
1 2 3

1 Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Medis
I) Rawat Jalan dan UGD
a) pemeriksaan umum dan pada rawat jalan 8.000,00
konsultasi
b) pemeriksaan umum dan konsultasi pada UGD 10.000,00
c) pemeriksaan visum et repertuum pro justica untuk 50.000,00
pemeriksaan luar
d) pengujian kesehatan/keuring (tidak termasuk
pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan
jenis pelayanan kesehatan lainnya), yang digunakan
untuk kcpentingan:
(1 melanjutkan penclidikan 5.000,00
(2) melamar pekerjaan 10.000,00
(3) pemeriksaan kesehatan haji 100.000,00
(4) mengikuti asuransi 20.000,00
(5) pemeriksaan calon pegawai negeri sipil 50.000,00
(6) pemeriksaan/test kebugaran 20.000,00
(7) test buta warna 5.000,00
e) pelayanan tindakan kesehatan gigi dan mulut
(1) penambalan sementara untuk setiap 1 (satu) gigi 25.000,00
(2) penambalan pennanen untuk setiap 1 (satu) gigi 40.000,00
(3) perawatan saraf gigi (endodontic) setiap I (satu) gigi 20.000,00
(4) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak topical 20.000,00
(5) pencabutan untuk setiap 1 (satu) gigi anak injeksi 25.000,00
(6) pencabutan untuk setiap I (satu) gigi dewasa tanpa 30.000,00
penyulit
(7) pencabutan untuk setiap I (satu) gigi 75.000,00
dewasa dengan penyulit
(8) pencabutan untuk setiap gigi M3 (ondotectomy) 100.000,00
(9) tumpatan tetap dengan resin komposit light curing 75.000,00
I ----------�-�
(LC) satu permukaan
 2

1 2 3

(10) perawatan eksisi mukolel 100.000,00

(11) operculectom/ gingivectomy 100.000,00
(12) alveolectomy 100.000,00
(13) fluoridasi/ topical application 15.000,00
(14) pembersihan karang gigi untuk setiap % bagian 30.000,00
rahang (8 gigi) (ultra sonic scaler
(15) pramedikasi 7.500,00
f) tindakan medik di rawat jalan, UGO dan rawat inap
(Observasi lebih dari 6 jam dikenakan tarif rawat
inap I (sat) hari)
(I) suntikan 5.000,00
(2) pemasangan infuse 20.000,00
(3) visite 25.000,00
(4) pemasangan kateter kandung kemih 30.000,00
(5) pelepasan kateter kandung kemih 20.000,00
(6) perawatan luka ringan 10.000,00
(7) perawatan Iuka berat 30.000,00
(8) jahitan Iuka sampai dengan 3 (tga) 20.000,00
(9) jahitan Iuka lebih dari 3 (tiga) per jahit ditambah 5.000,00
(10) sayatan (incisi/excisi) 20.000,00

( 11 ) ekstraksi kuku kaki/tangan 50.000,00

(12) ekstraksi corpus alineium mata tanpa komplikasi 25.000,00

(13) ekstraksi cerumen prop telinga (I telinga) 25.000,00
(14)ekstraksi corpus alineium telinga (l telinga) 25.000,00
( 15) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 50.000,00
< 2 cm

(16) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 100.000,00

2 cm sampai dengan 5 cm
(7) pengangkatan massa (ekstripasi) dengan ukuran 200.000,00
> 5 cm
(18) buka jahitan sampai dengan 3 (tiga) 10.000,00

(19) buka jahitan lebih dari 3 (tiga) per jahitan ditambah 3.000,00

(20) khitan (sirkumsisi) metode gunting atau cauuter 200.000,00

(2 I) sonden hidung (NGT) 40.000,00

(22) bilas lambung 15.000,00

(23) lavement 20.000,00
 3

�-�-------------------·------------
�
1 2 3
(24) memandikan bayi
15.000,00
(25) memanclikan anak
10.000,00
(26) memandikan dewasa
12.000,00
(27) resusitasi jantung dan paru (RJP)
100.000,00
(28) tampon hidung
15.000,00
(29) pembidaian (pasangan spalk)
40.000,00
(30) nebulasi
50.000,00
2) rawat inap
a) rawat inap pasien pada Ruang Aster
120.000,00
b) rawat inap pasien pada Ruang Anyelir
150.000,00
c) rawat inap pasien pada Ruang Azalea
175.000,00
d) rawat inap pasien pada Ruang Amarylis
250.000,00
e) pelayanan perawatan rumah (home care) tidak termasuk
obat, BMPH, pemeriksaan penunjang diagnostik,
perawatan full care setiap I (satu) kali kunjungan
(1) sampai dengan radius 3 km
50.000,00
(2) lebih dari 3 km, penambahan setiap 1 km
10.000,00
3) perawatan 1 {satu) hari/ one day care bagi
100.000,00
Puskesnas
non DTP
4) tindakan kebidanan
a) pertolongan persalinan dengan tindakan obat clan bahan
habis pakai (tidak termasuk rawat inap, pemeriksaan
penunjang diagnostik dan oksigen)
(1) persalinan (fisiologis) oleh bid 600.000,00
normal an
di Puskesmas
750.000,00
(2) persalinan normal (fisiologis) oleh dokter
di Puskesmas
(3) persalinan tidak normal (patologis) oleh dokter
di Puskesmas 1.000.000,00

b) pemasangan IUD
100.000,00
c) pencabutan IUD
100.000,00
d) kontrol lUD
20.000,00
e) pemasangan implant
100.000,00
f) pencabutan implant
100.000,00
g) pengambilan spesimen pap smear
15.000,00
h) pemeriksaan IVA (inspekulo visual asam)
15.000,00
i) pijat bayi
15.000,00
 4

1 2 3

j) plasenta manual 175.000,00

k) eksplorasi sisa plasenta 75.000,00
1) kompresi bimanual internal/eksternal 200.000,00
m) paket penanganan asfiksia 300.000,00
n) pemeriksaan dalam (toucher) 20.000,00
o) tindik telinga 25.000,00
p) perawatan inkubator per hari 100.000,00

b. Pelayanan Penunjang Medis

1) pemeriksaan laboratorium
a) pemeriksaan darah
() hematologi
(a) hematokrit 5.000,00

(b) leukosit (hitungjurnlah) 5.000,00

(c) trombosit (hi tung jumlahj 5.000,00

(d) hitung jenis leukosit 5.000,00

(e) jumlah eritrosit 5.000,00

(n laju endap darah 5.000,00

(g) hemoglobin 5.000,00

(h) retraksi bekuan 8.000,00

(i) waktu pendarahan (BT) 7.000,00

0) waktu pembekuan (CT) 7.000,00

(k) paket hematologi rutin 45.000,00

() paket hematologi lengkap 50.000,00

(2) kimia klinik

(a) albumin 16.500,00

(b) gamma GT 32.000,00

(c) phosphatase alkali 22.000,00

(d) protein total 12.000,00

(e) SOOT 15.000,00

(n SOPT 15.000,00

(g) asam urat 15.000,00

(h) kreatinin 15.000,00

(i) ureum 15.000,00

Iii kolesterol total 30.000,00

 5

1 2 3
(k) kolesterol HDL 20.000,00
(1) kolesterol LDL 20.000,00
(m) trigliserida 30.000,00
(n) paket lemak 80.000,00
(o) glukosa 15.000,00
(3) urinalisis
(a) makroskopis
1. wama/kejernihan 3.500,00
2. BJ 3.500,00
3. PH 3.500,00
(b) Mikroskopis
Sedimen 9.000,00
(c) urine kimiawi
1. keton 5.500,00
2. bilirubin 5.500,00
3. glukosa 7.000,00
4. protein 5.500,00
5. urobilinogen 5.500,00
6. paket pemeriksaan urine rutin 15.000,00
7. tes kehamilan 15.000,00
(4) tinja
(a) warn a, lendir, darah 11.000,00
(b) darah samar 25.000,00
(c) sisa pencernaan 11.000,00
(ad) telur cacing 14.500,00
(e) amuba 14.500,00
() faeces rutin 25.000,00

b) toksikologi
/1) amphetamine 25.000,00
(2) THC 25.000,00
(3) Morfin 25.000,00

/4) Benzodiazepin 25.000.00

(5) Methampetamin 25.000,00
/6) Barbiture 25.000,00
/7) Coccain 25.000,00
(8) paket screening narkoba 115.000,00
 6

1 2 3
c) mikrobiologi
I l I BTA (mcobacterium tuberculose) 12.000,00
(2) BTA (mycobacterium leprae) 12.000,00
(3) mycotek TB 95.000,00
(4) diplococus gram negative (neisseria gonorhoe) 11.000,00
(5) mikrofilaria 15.500,00
(6) parasit saluran pencemaan 11.000,00
(7) jamur permukaan 9.000,00
/8) coliform 30.000,00
(9) E. Coli 30.000,00
(10) salmonella spp 60.500,00
I1 1J syphylis 33.000,00
(12) chikungunya 176.000,00
d) imunologi
I 1 I Golongan Darah tan pa Rhesus 10.000,00
(2) Golongan Darah dengan Rhesus 20.000,00
(3) widal (thypi H, thypi o dan parathypi AH, AO) 40.000,00
(4) VDRL 18.000,00
(5) HbsAg 30.000,00
(6) anti HCV 35.000,00
(7) anti HIV 55.000,00
(8) NS! dengue 250.000,00
(9) influenza A dan B ag 126.500,00
(10) malaria Pf/P.v rapid tes Ab 52.000,00
(11) malaria Pf/P.v rapid tes Ag 63.000,00
2) pemeriksaan foto rontgen
a) film besar (setiap l (satu) posisi)
(1) thorax 70,000,00
(2) pelvis 70,000,00

/3) lumbosacral 70,000,00

(4) abdomen 70,000,00
(5) BNO 70,000,00
(6) Femur 70,000,00
(7) Crucis 70,000,00
 7

1 2 3

b) film kecil
/a) manus 75.000,00
(b) wrist joint 75.000,00
(c) antebrachi 75.000,00
(d) elbow joint 75.000,00
(e) humeri 75.000,00
(g) shoulder joint 75.000,00
(h/ clavicula 70.000,00
(i) scapula 70.000,00
(i) cranium 2
(dua) posisi 140.000,00
(k) thorax anak 70.000,00
() sinus paranasalis 2 (dua) posisi 70.000,00
(m) cervical 2 (dua) posisi 140.000,00
(n) ankle joint 75.000,00
(o) pedis 75.000,00
c) film gigi 25.000,00
3) pemeriksaan ultrasonographi (USG) 50,000,00
4) cetak hasil USG 25.000,00
5) pemeriksaan elektrokardiographi (EKG) 60,000,00
6) pemeriksaan spirometry 150.000,00
7) elektromedis
a) pengukuran densitas tulang 60,000,00
b) pemeriksaan fetal Doppler 10,000,00
6) pelayanan farmasi
penyediaan obat dan aJat kesehatan 20% dari harga
perolehan
7) penggunaan ambulance puskesmas (belum
termasuk
bahan bakar minyak)
a) pengangkutan pasien/jenazah dengan jarak tempuh 100.000,00
sampai dengan 10 km
b) jarak tempuh lebih dari 10 km ditambah 5.000,00/km
c) pendamping tenaga dokter 125.000,00/orang
d) pendamping tenaga perawat/bidan 100.000,00/orang
e) bahan bakar minyak sesuai pemakaian
8) pemakaian oksigen/tabung 200,00/liter/menit
 8

1 2 3
c. pelayanan penunjang medis lainnya (pelayanan P3K pada
event per hari)

l} operasional ambulance 100.000,00

2) jasa medis/dokter 250.000,00
3) jasa tenaga keperawatan 150.000,00
4) jasa pengemudi 50.000,00
5) obat-obatan 100.000,00
6) bahan bakar minyak sesuai pemakaian
2 Non Pelayanan Kesehatan
a. Pelayanan Data dan Informasi
1) pendidikan, pendampingan dan bimbingan praktek kerja
lapangan (per orang/hari)
a) bimbingan praktek kerja lapangan (per orang/hari)
(I) pendidikan profesi/S2 10.000,00
(2) D4/S1 8.000,00
(1) D3 6.000,00
(2) SMA dan sederajat 5.000,00
b) pendampingan dan bimbingan magang kerja 250.000,00
(orang/bulan)
2) penelitian dan studi banding

a) penelitian
( 1) S3 250.000,00
(2) pendidikan profesi/S2 150.000,00
(3) O4/Sl 75.000,00
(4) 03 50.000,00
b) studi banding
( 1) pembekaJan (per orang /hari) 100.000,00
(2) sarana prasarana (per orang/hari) 100.000,00
b. Pemeriksaan hygiene dan sanitasi tempat-tempat umum,
tidak termasuk pemeriksaan laboratorium pada Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Swastua
1) Apotek 150.000,00
2) Toko Obat 100.000,00
3) Klinik Pratama Rawat Jalan (Balai Pengobatan) 100.000,00
4) Klinik Pratama Rawat Jalan dan Rawat Inap 250.000,00
5) Klinik Utama/Klinik Spesialis Rawat Jalan 150.000,00
6) Klinik Utama Rawat Jalan dan Rawat !nap (RB) 400.000,00
 �--------
9

1 2 3

7) Laboratorium Klinik 150.000,00

8) Praktek Dokter Umum 100.000,00
9) Praktek Dokter Gigi 100.000,00
I0)Praktek Dokter Spesialis 150.000,00
1 J)Pengobatan Komplementer Altematif 100.000,00
12)Praktek Bidan 100.000,00
13)Praktek Perawat 100.000,00
14)Praktek Fisioterapi 100.000,00
15)Toko Optical 150.000,00
16)Toko Kacamata 100.000,00
17) Pengobatan Tradisional 75.000,00

B U P A T I GARUT,

t t d

RUDY GUNAWAN