Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

STANDAR PELAYANAN PUBLIK

PUSKESMAS GEMAHARJO

A. PENDAHULUAN.

Puskesmas Gemaharjo merupakan Puskesmas ke dua di wilayah

Kecamatan Tegalombo, dimana dalam pelaksanaannya menerapkan system

manajemen yang efektif dan Efisien untuk menghasilkan produk layanan yang

memiliki daya ungkit tinggi bagi masyarakat.

Sampai saat ini Puskesmas Gemaharjo terus berbenah baik dari segi sarana,

prasarana dan peningkatan sumberdaya Manusia (SDM).

1.1. Visi :

Mewujudkan Puskesmas Gemaharjo sebagai Pusat Layanan Kesehatan

Tingkat Pertama yang Paripurna.

1.2. Misi :

1. Meningkatkan Mutu dan Jangkauan Pelayanan Kesehatan Secara

Berkesinambungan.

2. Selalu Mendorong dan Menggerakkan Kemandirian Masyarakat untuk

Hidup Bersih dan Sehat.

3. Senantiasa Bekerjasama dengan Lintas Sektor untuk Mewujudkan

Pembangunan Berwawasan Kesehatan.

1.3. Motto :

Masyarakat Sehat adalah Tujuan Kami.

1
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

1.4. Janji Layanan :

Cepat, Tepat dan Bermanfaat.

B. Ruang Lingkup Tugas.

Berdasarkan SK.Menteri Kesehatan Nomor 128 tahun 2004 tentang Upaya

penyelenggaraan Puskesmas dimana Puskesmas Gemaharjo adalah merupakan

Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan yang mempunyai

tugas dan fungsi melakukan sebagian kegiatan teknis operasional dan kegiatan

teknis penunjang di sebagian wilayah kerja Kecamatan Tegalombo. Adapun

wilayah Kerjanya meliputi :

- Desa Gemahajo

- Desa Tahunan Baru

- Desa Tahunan

- Desa Ploso

C. Jenis – jenis Pelayanan.

Jenis pelayanan yang ditangani / dilaksanakan puskesmas Gemaharjo adalah :

1. Pelayanan Rawat Jalan

a. Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis
b. Pelayanan Pemeriksaan Umum
c. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
d. Pelayanan KIA dan KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. Pelayanan MTBS
g. Pelayanan Gizi
h. Pelayanan Kefarmasian
i. Pelayanan Fisioterapi
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Pemeriksaan Penunjang diagnostik, mencakup :
a. Laboratorium
b. USG
c. ECG
4. Pelayanan Rawat Inap

2
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

D. STANDAR PELAYANAN

1. Pelayanan Rawat Jalan

a. Persyaratan Pelayanan

1. Kartu tanda penduduk (KTP) bagi pelanggan yang mengurus surat

keterangan kesehatan (Syarat administrasi calon pengantin dan lamaran

pekerjaan)

2. Kartu berobat rawat jalan dari Puskesmas bagi pasien yang sudah

terdaftar di puskesmas.

3. Kartu Askes bagi peserta Askes/PNS dan BPJS bagi peserta BPJS.

4. Buku KIA untuk ibu hamil dan Bayi

b. Besarnya tarif / Biaya Pelayanan dan cara pembayarannya

Diatur sesuai dengan :

a). Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010 tentang Restribusi

Pelayanan Kesehatan.

b). Peraturan Bupati Pacitan Tahun 2018 Tentang Petunjuk Teknis

Pelaksanaan Program Jaminan Persalinan di Kabupaten Pacitan Tahun

Anggaran 2018

c). Permenkes No 59 tahun 2014 tentang standar tarif JKN

3
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

Tabel 1
Tarif Pelayanan sesuai Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010 tentang
Restribusi Pelayanan kesehatan bagian Rawat Jalan dan Tindakan Medik
TINGKAT TARIF
STRUKTUR / JENIS
NO PENGGUNAAN RESTRIBUSI
PELAYANAN
JASA ( Rp )
1 PELAYANAN KONSULTASI
a. Di Puskesmas 1 kali kunjungan 5.000,-
b. Di Pustu,Polindes, Pusling, 1 kali kunjungan 5.000,-
Poskesdes,Ponkesdes
2 PELAYANAN KONSULTASI
a. Konsultasi gizi, sanitasi, kesehatan 1 kali konsultasi 5.000,-
reproduksi remaja
b. Konsultasi dokter umum 1 kali konsultasi 10.000,-

3 PELAYANAN RAWAT KUNJUNGAN 1 kali kunjungan 25.000,-

(Home Care)
4 TINDAKAN MEDIK
A. TINDAKAN MEDIK RINGAN
1. Jahit luka 1 kali tindakan 5.000,-
2. Angkat jahitan 1 kali tindakan 3.000,-
3. Incisi abses ringan 1 kali tindakan 20.000,-
4. Incisi abses sedang 1 kali tindakan 30.000,-
5. Incisi abses pada mata 1 kali tindakan 25.000,-
6. Sircumsisi 1 kali tindakan 100.000,-
7. Tindik daun telinga 1 telinga 5.000,-
8. Repair daun telinga 1 telinga 25.000,-
9. Pemasangan IUD 1 kali pemasangan 30.000,-
10. Kontrol IUD 1 kali control 10.000,-
11. Pencabutan IUD 1 kali pencabutan 35.000,-
12. Pemasangan Implant 1 kali pemasangan 40.000,-
13. Pencabutan implant 1 kali pencabutan 50.000,-
14. Pengambilan benda asing di 1 kali tindakan 20.000,-
daun telinga dan hidung
15. Pengambilan serumen 1 kali tindakan 10.000,-
16. Operasi tumor kulit ringan 1 kali tindakan 50.000,-
17. Operasi tumor kulit sedang 1 kali tindakan 75.000,-
18. Pemasangan Infus 1 kali pemasangan 10.000,-

4
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

19. Pemasangan kateter 1 kali pemasangan 10.000,-

20. Pencabutan kateter 1 kali pencabutan 5.000,-
21. Pemasangan oksigen 1 kali pemasangan 10.000,-
22. Pencabutan kuku 1 kali pencabutan 25.000,-
23. Pelayanan penguapan saluran 1 kali tindakan 10.000,-
nafas
24. Pelayanan kumbah lambung 1 kali tindakan 20.000,-
25. Pelayanan pencahar 1 kali tindakan 10.000,-
26. Perawatan luka ringan 1 kali tindakan 10.000,-
27. Reposisi fraktur 1 kali tindakan 25.000,-
28. Resusitasi anak dan dewasa 1 kali tindakan 25.000,-
29. Hekting perineum Tk. I 1 kali tindakan 50.000,-
30. Hekting perineum Tk.II 1 kali tindakan 75.000,-
31. Pengambilan PAP Smear 1 kali tindakan 10.000,-
32. KB suntik 1 bulan 1 kali suntik 17.000,-
33. KB suntik 3 bulan 1 kali suntik 15.000,-
34. Pengobatan medic alternative 1 kali tindakan 15.000,-
35. Perawatan luka paska operasi. 1 kali tindakan 10.000,-
36. Pemakaian oksigen 1 jam 10.000,-
37. Pengobatan fisioterapi. 1 kali tindakan 10.000,-
B. TINDAKAN MEDIK SEDANG
1. Forceps 1 kali tindakan 500.000,-
2. Persalinan normal oleh dokter di 1 kali tindakan 350.000,-
Puskesmas
3. Persalinan normal oleh Bidan di 1 kali tindakan 300.000,-
Puskesmas
4. Persalinan dengan robekan jalan 1 kali tindakan 500.000,-
lahir & perdarahan di
Puskesmas
5. Persalinan dengan alat Vakuum 1 kali tindakan 650.000,-
6. Curetage
7. Placenta manual 1 kali tindakan 200.000,-
8. Pencabutan IUD dengan penyulit 1 kali tindakan 100.000,-
9. Hekting portio 1 kali tindakan 175.000,-
10. Perawatan luka sedang
11. Pertolongan gawat darurat pada 1 kali tindakan 100.000,-
bayi baru lahir 1 kali tindakan 15.000,-
1 kali tindakan 50.000,-

5
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

C. TINDAKAN MEDIK GIGI

1. Pembersihan karang gigi 1 gigi 3.000,-
2. Pencabutan gigi anak 1 gigi 10.000,-
3. Pencabutan gigi dewasa ringan / 1 gigi 20.000,-
goyah
4. Pencabutan gigi dewasa sedang 1 gigi 30.000,-
5. Pencabutan gigi dewasa sulit 1 gigi 30.000,-
6. Pencabutan gigi dewasa 1 gigi 250.000,-
tertanam 1 kali tindakan 20.000,-
7. Incisi abses gigi 1 gigi 10.000,-
8. Tambal gigi sementara 1 gigi 30.000,-
9. Tambal gigi tetap 1 gigi 50.000,-
10. Tambal gigi tetap dengan sinar 1 kali tindakan 15.000,-
11. Perawatan saraf gigi/ endodonsi 1 kali tindakan 5.000,-
12. Perawatan luka di mulut 1 kali tindakan 10.000,-
13. Lepas jahitan 1 kali tindakan 30.000,-
14. Apper Colectomy 1 kali tindakan 30.000,-
15. Alveolektomy 1 kali tindakan 10.000,-
16. Perawatan post exo 1 kali pembuatan 20.000,-
17. Pembuatan prosesa gigi
5 PELAYANAN PEMERIKSAAN
KESEHATAN
1. Pelajar 1 kali pemeriksaan 0,-
2. Masyarakat Umum 1 kali pemeriksaan 10.000,-
3. Calon Pengantin 1 kali pemeriksaan 15.000,-
4. Calon Jemaah Haji Tingkat 1 kali pemeriksaan 50.000,-
pertama
6 PELAYANAN LAIN-LAIN
1. Surat Keterangan Kematian 1 surat 10.000,-
2. Visum Et Repertum korban 1 kali visum 25.000,-
Hidup
3. Visum Et Repertum Jenazah
Visum Luar 1 kali visum 25.000,-
Visum dalam 1 kali visum 100.000,-

6
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

c. LAMA WAKTU PENYELESAIAN PELAYANAN

1. Anamnesa dan Pemeriksaan : 10 menit
2. Tindakan Medik ringan : 15 menit
3. Tindakan Medik sedang : 20 menit
4. Tindakan Medik Gigi
• Pembersihan karang gigi : sesuai kasus
• Pencabutan gigi
□ Gigi susu : 5 menit
□ Gigi tetap ringan : 17 menit
□ Gigi tetap sedang : 20 menit
□ Gigi tetap sulit : 25 menit
* Insisi abses gigi : sesuai kasus
* Tumpatan gigi
□ Gigi sementara : 15 menit
□ Gigi tetap : 15 menit
* Reparasi gigi palsu
□ Gigipalsu sebagian : 30 menit
□ Gigipalsu penuh : 30 menit
* Kontrol orthodensi : sesuai kasus
* Pemasangan mahkota gigi : 30 menit
5. Pelayanan Obat.
* Umum : 3 menit
* Dengan Puyer : 10 menit

d. PROSEDUR PENYELESAIAN PELAYANAN

b. Pendaftaran di loket pendaftaran
c. Anamnesa pasien di ruang pemeriksaan sesuai dengan poli.
d. Pemeriksaan pasien di ruang pemeriksaan sesuai dengan poli
e. Pasien yang memerlukan pemeriksaan penunjang diagnostik, dikirim ke
bagian pemeriksaan sesuai SOP
f. Tindakan terhadap pasien di ruang pemeriksaan sesuai dengan poli dan
SOP masing-masing bagian.

7
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

g. Pemberian Informasi (KIE) yang benar dan mudah dipahami pasien.

h. Bila ada pasien dengan penyulit dilakukan rujukan ke UGD Puskesmas
Gemaharjo atau Rumah Sakit sesuai SOP.
i. Penukaran resep/pengambilan obat di ruang obat.

e. SPESIFIKASI PRODUK/HASIL PELAYANAN YANG AKAN

DITERIMA OLEH PELANGGAN.
1. Medik ringan
2. Medik sedang
3. Perawatan Gigi
4. Kesehatan anak
5. Kesehatan Ibu, Kebidanan dan KB
6. Farmasi / Obat
7. Rujukan

f. KOMPETENSI PETUGAS YANG TERLIBAT DALAM PROSES

PEMBERIAN / PENYELESAIAN PELAYANAN.
1. Jumlah SDM Puskesmas Gemaharjo adalah 54 orang
2. SDM berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan adalah :
□ 2 dokter umum
□ 1 dokter gigi
□ 3 Penyuluh Kesehatan Masyarakat
□ 2 Nutrisionis
□ 2 Sanitarian
□ 16 Perawat
□ 1 Perawat Gigi
□ 8 Bidan
□ 1 Asisten Apoteker
□ 1 Fisioterapis
□ 1 Teknisi Elektromedis
□ 1 Analis kesehatan
□ 2 Rekam Medis
□ 13 Petugas administrasi

8
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

g. SARANA DAN PRASARANA PELAYANAN

1. Loket pendaftaran.
2. Loket Pembayaran.
3. Ruang periksa dan tindakan (Ruang Pemeriksaan Umum, Ruang
Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruang KIA dan KB, Ruang
MTBS, Ruangan Gizi, Ruang Kesling, Ruang Imunisasi, Ruang
Laboratorium, Ruang USG, Ruang Fisioterapi).
4. Tempat tidur periksa dan tindakan.
5. Instrumen ( Alat medis,dan non medis) untuk tindakan sesuai kasus di
masing-masing poli / ruang tindakan.
6. Meja, kursi dan almari.
7. Komputer.
8. Laptop.
9. Ruang tunggu.
10. Kamar mandi umum.
11. Tempat parkir.
12. Ruang obat.

h. PELAYANAN INFORMASI DAN PELAYANAN PENGADUAN

MASYARAKAT
Pelayanan Informasi dan Pengaduan
1. Loket informasi / pendaftaran
2. Papan Informasi
3. Denah Ruangan
4. Denah pengaduan
5. Leaflet, spanduk,Poster
6. Ruang pengaduan dengan petugas untuk pengaduan langsung
7. Kotak saran
8. Survey pelanggan eksternal ( IKM )

9
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

i. PROSEDUR PELAYANAN PENGADUAN MASYARAKAT.

1. Penerimaan pengaduan masyarakat
2. Pencatatan pengaduan, meliputi data surat pengaduan, data saran SMS,
Identitas pelapor, Identitas terlapor/ruangan dan lokasi kasus.
3. Merumuskan Inti masalah yang diadukan.
4. Menghubungkan materi pengaduan dengan peraturan yang relevan.
5. Memeriksa dokumen dan atau Informasi yang pernah ada dalam
kaitannya dengan materi pengaduan yang baru diterima.
6. Merumuskan rencana penanganan atau langkah-langkah yang
diperlukan, seperti : Klasifikasi (pengelompokan berdasarkan kode
jenis masalah) konfirmasi, penelitian atau pemeriksaan.
7. Apabila hasil pemeriksaan pengaduan dari pelapor terbukti atau tidak
terbukti kebenarannya, maka Tim Pengaduan akan menyampaikan
Informasi tersebut kepada pelapor atau di tulis di papan Informasi.
8. Apabila hasil pemerikasaan mengandung kebenaran, maka Kepala
Puskesmas atau Tim Pengaduan segera mengambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

j. PEMBERIAN KOMPENSASI KEPADA PENERIMA PELAYANAN

PUBLIK ATAS ADANYA KETIDAKSESUAIAN PELAYANAN.
Pemberian perhatian khusus dan tindakan yang sesuai sebatas kemampuan
Puskesmas terhadap penerima pelayanan.

10
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

2. PELAYANAN GAWAT DARURAT

a. Persyaratan Pelayanan
1. Kartu berobat dari Puskesmas (bagi pasien yang sudah terdaftar di
Puskesmas)
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK) (bagi pasien baru
pertama kali berkunjung ke Puskesmas)
3. Buku KIA untuk Ibu Hamil dan Bayi.

b. Besarnya tarif / biaya Pelayanan dan cara pembayarannya

Diatur dengan :
• Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 tahun 2010 tentang Restribusi
Pelayanan Kesehatan.
• Peraturan Bupati Pacitan Tahun 2018 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Program Jaminan Persalinan di Kabupaten Pacitan Tahun
Anggaran 2018
• Permenkes No 59 tahun 2014 tentang standar tarif JKN

c. Lama waktu penyelesaian pelayanan

1. Anamnesa dan pemeriksaan : 10 menit
2. Tindakan Medik ringan : 15 menit
3. Tindakan medik sedang : 20 menit
4. Tindakan Medik berat : sesuai kasus
5. Konsultasi : sesuai kasus
6. Perawatan : sesuai kasus
7. Pelayanan Obat
• Umum : 3 menit
• Dengan Puyer : 10 menit

d. Prosedur Penyelesaian Pelayanan

1. Pendaftaran di loket pendaftaran rawat jalan / UGD
2. Anamnesa pasien di ruang pemeriksaan sesuai dengan kasus di UGD
3. Pemeriksaan pasien di ruang pemeriksaan sesuai dengan kasus UGD
4. Tindakan terhadap pasien di ruang tindakan sesuai dengan kasus dan
SOP di ruang tindakan (UGD)
5. Pemberian Informasi (KIE) yang benar dan mudah dipahami pasien
6. Pelayanan perawatan / pengobatan di ruang rawat obserpasi

11
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

7. Bila ada pasien dengan penyulit dilakukan rujukan ke Rumah sakit

Pemerintah atau Swasta
8. Penukaran resep/pengambilan obat di Ruang obat/Apotik.

e. Spesifikasi Produk/hasil Pelayanan yang akan diterima oleh Pelanggan

1. Tindakan medik ringan
2. Tindakan Medik sedang
3. Tindakan perawatan sesuai dengan kemampuan SDM Puskesmas
Gemaharjo sebagai rujukan tingkat pertama.
4. Farmasi / Obat
5. Rujukan dengan Ambulance/Pusling

f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses / penyelesaian

Pelayanan
1. Jumlah SDM Puskesmas Gemaharjo adalah 54 orang
2. SDM berdasarkan pengetahuan dan ketrampilan adalah :
□ 2 dokter umum
□ 1 dokter gigi
□ 3 Penyuluh Kesehatan Masyarakat
□ 2 Nutrisionis
□ 2 Sanitarian
□ 16 Perawat
□ 1 Perawat Gigi
□ 8 Bidan
□ 1 Asisten Apoteker
□ 1 Fisioterapis
□ 1 Teknisi Elektromedis
□ 1 Analis kesehatan
□ 2 Rekam Medis
□ 13 Petugas administrasi

g. Sarana dan Prasarana Pelayanan

1. Loket Pendaftaran Rawat Jalan / UGD
2. Ruang periksa (UGD)
3. Tempat tidur periksa dan tindakan
4. Instrumen (alat medis dan non medis) untuk tindakan sesuai kasus dan
SOP

12
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

5. Ruang rawat Observasi terdiri dari 2 Ruang masing- masing 2 tempat

Tidur, dan 1 ruang bersalin
6. Meja, kursi dan Almari
7. Komputer
8. Ruang Tunggu
9. Kamar mandi Umum
10. Tempat Parkir
11. Ruang obat

h. Pelayanan Informasi dan Pelayanan pengaduan Masyarakat.

Pelayanan Informasi dan Pengaduan
1. Loket informasi / pendaftaran
2. Papan Informasi
3. Denah Ruangan
4. Denah pengaduan
5. Leaflet, spanduk,Poster
6. Ruang pengaduan dengan petugas untuk pengaduan langsung
7. Kotak saran dan kotak layanan
8. Survey pelanggan eksternal (IKM)

i. Prosedur Pelayanan Pengaduan Masyarakat.

1. Penerimaan pengaduan masyarakat
2. Pencatatan pengaduan, meliputi data surat pengaduan, data saran dan
SMS, Identitas pelapor, Identitas terlapor/ruangan dan lokasi kasus.
3. Merumuskan Inti masalah yang diadukan
4. Menghubungkan materi pengaduan dengan peraturan yang relevan
5. Memeriksa dokumen dan atau Informasi yang pernah ada dalam
kaitannya dengan materi pengaduan yang baru diterima.
6. Merumuskan rencana penanganan atau langkah-langkah yang
diperlukan, seperti : Klasifikasi (pengelompokan berdasarkan kode
jenis masalah) konfirmasi, penelitian atau pemeriksaan, investigasi
untuk membuktikan kebenaran materi pengaduan.
7. Meneruskan pengaduan tersebut kepada Kepala Puskesmas atau
Petugas yang ditunjuk melakukan penanganan, tindakan korektif dan
tindakan hokum lainnya sesuai dengan kedudukan, tugas pokok, Fungsi
dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

13
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

8. Apabila hasil pemeriksaan pengaduan dari pelapor terbukti atau tidak

terbukti kebenarannya, maka Tim Pengaduan akan menyampaikan
Informasi tersebut kepada pelapor atau di tulis di papan Informasi.
9. Apabila hasil pemerikasaan mengandung kebenaran, maka Kepala
Puskesmas atau Tim Pengaduan segera mengambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

j. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas

adanya ketidaksesuaian Pelayanan.
Pemberian perhatian khusus dan tindakan yang sesuai sebatas kemampuan
Puskesmas terhadap penerima pelayanan.

14
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

3. PELAYANAN RAWAT INAP

a. Persyaratan Pelayanan
1. Kartu berobat dari Puskesmas (bagi pasien yang sudah terdaftar di
puskesmas)
2. Kartu Askes bagi peserta Askes/PNS dan BPJS bagi peserta BPJS
- Pasien peserta BPJS Kesehatan PBI dan Non PBI dan Umum :
(Foto copy KTP, KK dan Kartu BPJS Rangkap 1)
3. Rujukan dari Dokter Keluarga
4. Surat Pengantar dari Rawat Jalan

b. Besarnya Tarif / Biaya Pelayanan dan Cara Pembayarannya

Diatur sesuai dengan :
• Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010 tentang Restribusi
Pelayanan Kesehatan.
• Permenkes No 59 tahun 2014 tentang standar tarif JKN

c. Lama waktu Penyelesaian Pelayanan

Untuk perawatan pasien rawat inap sekurang-kurangnya 2 hari akan
tetapi mulai pasien dinyatakan dirawat inap sampai pasien dinyatakan pulang,
dirujuk atau meninggal, tergantung kondisi pasien masing-masing

d. Prosedur Penyelesaian Pelayanan

1. Pasien bisa datang langsung ke bagian rawat inap Puskesmas gemaharjo
dengan / tanpa surat rujukan dari tenaga kesehatan;
2. Pasien tanpa rujukan akan dinilai perlu atau tidaknya mendapatkan
pelayanan rawat inap, jika tidak memerlukan rawat inap akan
mendapatkan pelayanan rawat jalan;
3. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign dan tindakan sesuai advise
dokter
4. Petugas menyiapkan kamar rawat inap untuk pasien
5. Petugas melakukan perawatan selama pasien dirawat inap sampai pasien
diperbolehkan pulang atau dirujuk.

e. Spesifikasi Produk / Hasil Pelayanan Yang Akan diterima Oleh

Pelanggan
1. Visite/ pemeriksaan oleh dokter sehari sekali;
2. Asuhan keperawatan oleh perawat yang jaga selama 24 jam;
3. Tindakan-tindakan medis jika diperlukan;

15
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

4. Makan minum 3x sehari dengan diet yang disesuaikan dngan jenis

penyakit.

f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses / penyelesaian

Pelayanan.
1. Dokter;
2. Perawat;
3. Petugas Loundry/cuci;
4. Petugas Dapur;
5. Petugas Gizi;
6. Petugas Kebersihan.
7. Petugas Kesehatan Lainnya

g. Sarana dan Prasarana Pelayanan

1. Ruang UGD untuk tindakan pemeriksaan awal dan pemasangan infus
serta pemberian obat injeksi pertama kali;
2. 3 ruang perawatan yang terdiri dari 3 ruang berkapasitas 7 tempat tidur
dan 1 ruang berkapasitas 1 tempat tidur, semuanya dengan kamar mandi
di dalam.

h. Pelayanan Informasi dan Pelayanan Pengaduan Masyarakat

Pelayanan Informasi dan Pengaduan
1. Loket informasi / pendaftaran
2. Papan Informasi
3. Ruang Tunggu
4. Denah Ruangan
5. Denah pengaduan
6. Leaflet, spanduk,Poster
7. Ruang pengaduan dengan petugas untuk pengaduan langsung
8. Kotak saran dan kotak layanan
9. Survey pelanggan eksternal (IKM)

i. Prosedur Pelayanan Pengaduan Masyarakat.

1. Penerimaan pengaduan masyarakat
2. Pencatatan pengaduan, meliputi data surat pengaduan, data Saran dan
SMS, Identitas pelapor, Identitas terlapor/ruangan dan lokasi kasus.
3. Merumuskan Inti masalah yang diadukan
4. Menghubungkan materi pengaduan dengan peraturan yang relevan
16
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

5. Memeriksa dokumen dan atau Informasi yang pernah ada dalam

kaitannya dengan materi pengaduan yang baru diterima.
6. Merumuskan rencana penanganan atau langkah-langkah yang
diperlukan, seperti : Klasifikasi (pengelompokan berdasarkan kode
jenis masalah) konfirmasi, penelitian atau pemeriksaan, investigasi
untuk membuktikan kebenaran materi pengaduan.
7. Meneruskan pengaduan tersebut kepada Kepala Puskesmas atau
Petugas yang ditunjuk melakukan penanganan, tindakan korektif dan
tindakan hokum lainnya sesuai dengan kedudukan, tugas pokok, Fungsi
dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
8. Apabila hasil pemeriksaan pengaduan dari pelapor terbukti atau tidak
terbukti kebenarannya, maka Tim Pengaduan akan menyampaikan
Informasi tersebut kepada pelapor atau di tulis di papan Informasi.
9. Apabila hasil pemerikasaan mengandung kebenaran, maka Kepala
Puskesmas atau Tim Pengaduan segera mengambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

j. Pemberian kompensasi kepada penerima pelayanan Publik atas adanya

ketidaksesuaian Pelayanan
Pemberian perhatian khusus dan tindakan yang sesuai sebatas kemampuan
Puskesmas terhadap penerima pelayanan.

17
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

4. PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

a. Persyaratan Pelayanan
1. Kartu berobat dari Puskesmas (bagi pasien yang sudah terdaftar di
puskesmas)
2. Kartu Askes bagi peserta Askes/PNS dan BPJS bagi peserta BPJS
3. Blangko rekam medis / Formulir permintaan pemeriksaan yang diisi oleh
dokter / paramedis / bidan dari poli / ruang pengirim

b. Besarnya Tarif / Biaya Pelayanan dan Cara Pembayarannya

Diatur sesuai dengan :
• Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010 tentang Restribusi
Pelayanan Kesehatan.
• Permenkes No 59 tahun 2014 tentang standar tarif JKN

Tabel. 3
Tarif Pelayanan sesuai Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010
Tentang restribusi Pelayanan Kesehatan bagian Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

STRUKTUR /JENIS TINGKAT RESTRIBUSI

NO PELAYANAN PENGGUNAAN (Rp)
JASA
1 PENUNJANG DIAGNOSTIK
A.Kimia Darah
1. Glukosa 1 kali pemeriksaan 15.000,-
2. Kolesterol 1 kali pemeriksaan 20.000,-
3. Trigliserid 1 kali pemeriksaan 20.000,-
4. HDL 1 kali pemeriksaan 15.000,-
5. LDL 1 kali pemeriksaan 15.000,-
6. Total lipid 1 kali pemeriksaan 15.000,-
7. Bilirubin 1 kali pemeriksaan 20.000,-
8. SGOT 1 kali pemeriksaan 20.000,-
9. SGPT 1 kali pemeriksaan 20.000,-
10. ALK Fosfatase 1 kali pemeriksaan 20.000,-
11. Gama GT 1 kali pemeriksaan 30.000,-
12. BUN / Urea 1 kali pemeriksaan 20.000,-
13. Creatinine 1 kali pemeriksaan 20.000,-
14. Uric acid 1 kali pemeriksaan 20.000,-
15. Total protein 1 kali pemeriksaan 15.000,-
16. Albumin 1 kali pemeriksaan 15.000,-
17. Globulin 1 kali pemeriksaan 15.000,-

B. Pemeriksaan Urine
1. Albumin 1 kali pemeriksaan 5.000,-
2. Urobilin 1 kali pemeriksaan 5.000,-
3. Billirubin 1 kali pemeriksaan 5.000,-
4. Reduksi 1 kali pemeriksaan 5.000,-
5. BJ 1 kali pemeriksaan 4.000,-
6. Keton 1 kali pemeriksaan 15.000,-
7. Sedimen 1 kali pemeriksaan 10.000,-
8. Urine lengkap 1 kali pemeriksaan 20.000,-

18
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

C. Parasitologi 1 kali pemeriksaan 5.000,-

1. Pewarnaan Eosine 1 kali pemeriksaan 25.000,-
2. Faeces konsentrasi 1 kali pemeriksaan 10.000,-
3. Malaria 1 kali pemeriksaan 10.000,-
4. Trichomonas 1 kali pemeriksaan 10.000,-
5. Fungi / Dacet 1 kali pemeriksaan 10.000,-
6. Tinja Konsentrasi 1 kali pemeriksaan 10.000,-
7. Tinja macros / micros

D. Pemeriksaan Cairan 1 kali pemeriksaan 20.000

1. Sperma analisa

E. Mikro Biologi 1 kali pemeriksaan 10.000,-

1. Direct preparat 1 kali pemeriksaan 30.000,-
2. Bakteriologi air 1 kali pemeriksaan 40.000,-
3. Bakteriologi makanan 1 kali pemeriksaan 10.000,-
4. Pemeriksaan BTA

F. Serologi. 1 kali tes 10.000,-

1. Tes kehamilan 1 kali tes 20.000,-
2. Tes Widal slede 1 kali pemeriksaan 10.000,-
3. VDRL 1 kali pemeriksaan 20.000,-
4. TPHA 1 kali pemeriksaan 20.000,-
5. Hbs Ag (RPHA) dgn.stik 1 kali pemeriksaan 20.000,-
6. Hbs AB (RPHA) dgn.stik

G. Pemeriksaan Hematologi
1. Hemoglobin 1 kali pemeriksaan 5.000,-
2. BBS / LED 1 kali pemeriksaan 5.000,-
3. Erytrocyd 1 kali pemeriksaan 5.000,-
4. Leococyd 1 kali pemeriksaan 5.000,-
5. Diff Telling 1 kali pemeriksaan 5.000,-
6. Thrombosit Count 1 kali pemeriksaan 5.000,-
7. Hematokrit / PVC 1 kali pemeriksaan 10.000,-
8. MCV /MCH / MCHC 1 kali pemeriksaan 10.000,-
9. Reticolosit 1 kali pemeriksaan 5.000,-
10. Eoshinophil Count 1 kali pemeriksaan 10.000,-
11. Evaluasi hapusan darah 1 kali pemeriksaan 5.000,-
12. Bleeding Time (Duke) 1 kali pemeriksaan 5.000,-
13. Bleeding Time 1 kali pemeriksaan 5.000,-
14. Clooting Count 1 kali pemeriksaan 5.000,-
15. Diff Count 1 kali pemeriksaan 10.000,-
16. Golongan Darah 1 kali pemeriksaan 5.000,-

H. Penunjang Medik Lain 1 kali pemeriksaan 40.000,-

1. X Ray Photo Thorax
Ukuran 25 1 kali pemeriksaan 50.000,-
2. X Ray Photo Thorax
ukuran 30/35 1 kali pemeriksaan 60.000,-
3. X Ray Photo Thorax
ukuran 40 1 kali pemeriksaan 15.000,-
4. ECG 1 kali pemeriksaan 25.000,-
5. USG 1 kali pemeriksaan 10.000,-
6. Refraktometer 1 kali pemeriksaan 5.000,-
7. Doupler.

19
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

c. Lama waktu Penyelesaian Pelayanan

□ Pemeriksaan laboratorium
- Anamnesa dan pemeriksaan : 10 menit
- Tindakan pemeriksaan : sesuai kasus
□ Pemeriksaan radiologi
- Anamnesa dan pemeriksaan : 10 menit
- Tindakan pemeriksaan : 10 menit
□ Pemeriksaan USG
- Anamnesa dan pemeriksaan : 10 menit
- Tindakan pemeriksaan : 20 menit

d. Prosedur Penyelesaian Pelayanan

1. Pendaftaran di loket pendaftaran
2. Pemeriksaan di Poli sesuai kasus.
3. Pemeriksaan formulir permintaan pemeriksaan penunjang yang
dibutuhkan/ rekam medis dari poli sesuai kasus, yang selanjutnya oleh
pelanggan dibawa ke ruang pemeriksaan yang diminta.
4. Pemeriksaan Laboratorium / Radiologi/ USG / ECG (rekam jantung)
sesuai SOP
5. Penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium / radiologi / USG / ECG
(rekam jantung ) pada pasien untuk diberikan kepada pemberi layanan
di masing-masing poli pengirim

e. Spesifikasi produk / hasil pelayanan yang akan diterima oleh Pelanggan.

1. Tindakan pemeriksaan penunjang diagnostic laboratorium / radiologi /
USG / ECG (rekam jantung)
2. Hasil pemeriksaan sesuai permintaan pada lembar permintaan

f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses / penyelesaian

Pelayanan.
1. Jumlah SDM adalah 2 orang
2. SDM berdasarkan Pengetahuan dan Ketrampilan :
a. 1 dokter umum
b. 1 Analis kesehatan

20
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

g. Sarana dan Prasarana Pelayanan

1. Loket Pendaftaran
2. Poli Rawat jalan, Observasi, UGD
3. Instrumen pemeriksaan Laboratorium sesuai kasus
4. Alat USG, ECG
5. Meja, kursi dan Almari
6. Ruang Tunggu
7. Kamar mandi Umum

h. Pelayanan Informasi dan Pelayanan Pengaduan Masyarakat

Pelayanan Informasi dan Pengaduan
1. Loket informasi / pendaftaran
2. Papan Informasi
3. Ruang Tunggu
4. Denah Ruangan
5. Denah pengaduan
6. Leaflet, spanduk,Poster
7. Ruang pengaduan dengan petugas untuk pengaduan langsung
8. Kotak saran dan kotak layanan
9. Survey pelanggan eksternal (IKM)

i. Prosedur Pelayanan Pengaduan Masyarakat.

1. Penerimaan pengaduan masyarakat
2. Pencatatan pengaduan, meliputi data surat pengaduan, data Saran dan
SMS, Identitas pelapor, Identitas terlapor/ruangan dan lokasi kasus.
3. Merumuskan Inti masalah yang diadukan
4. Menghubungkan materi pengaduan dengan peraturan yang relevan
5. Memeriksa dokumen dan atau Informasi yang pernah ada dalam
kaitannya dengan materi pengaduan yang baru diterima.
6. Merumuskan rencana penanganan atau langkah-langkah yang
diperlukan, seperti : Klasifikasi (pengelompokan berdasarkan kode
jenis masalah) konfirmasi, penelitian atau pemeriksaan, investigasi
untuk membuktikan kebenaran materi pengaduan.
7. Meneruskan pengaduan tersebut kepada Kepala Puskesmas atau
Petugas yang ditunjuk melakukan penanganan, tindakan korektif dan
tindakan hokum lainnya sesuai dengan kedudukan, tugas pokok, Fungsi
dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku

21
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

8. Apabila hasil pemeriksaan pengaduan dari pelapor terbukti atau tidak

terbukti kebenarannya, maka Tim Pengaduan akan menyampaikan
Informasi tersebut kepada pelapor atau di tulis di papan Informasi.
9. Apabila hasil pemerikasaan mengandung kebenaran, maka Kepala
Puskesmas atau Tim Pengaduan segera mengambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

j. Pemberian kompensasi kepada penerima pelayanan Publik atas adanya

ketidaksesuaian Pelayanan
Pemberian perhatian khusus dan tindakan yang sesuai sebatas kemampuan
Puskesmas terhadap penerima pelayanan.

22
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

5. PELAYANAN RUJUKAN
a. Persyaratan Pelayanan
1. Kartu berobat dari Puskesmas (bagi pasien yang sudah terdaftar di
puskesmas)
2. Kartu Askes bagi peserta Askes dan BPJS bagi peserta BPJS

b. Besarnya Tarif / Biaya Pelayanan dan Cara Pembayarannya

Diatur sesuai dengan :
• Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010 tentang Restribusi
Pelayanan Kesehatan.

Tabel.4
Tarif Pelayanan sesuai Perda Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2010
Tentang restribusi Pelayanan Kesehatan bagian Pelayanan Rujukan

TINGKAT RESTRIBUSI
NO STRUKTUR /JENIS PELAYANAN
PENGGUNAAN JASA (Rp)
1 PELAYANAN RUJUKAN
a. Jarak s/d 15 km 1 kali pelayanan 50.000,-
b. Jarak lebih dari 15 km Tambahan/km 4.000,-
2 JASA RUJUKAN.
a. Jasa pengemudi jarak sampai 1 kali rujukan 25.000,-
dengan 15 km
b. Jasa Pengemudi jarak antara 15 1 kali rujukan 100.000,-
km sampai dengan 100km
c. Jasa pendamping jarak antara 15 1 kali rujukan 25.000,-
km
d. Jasa pendamping jarak antara 15 1 kali rujukan 100.000,-
km sampai 100 km

c. Lama waktu penyelesaian Pelayanan

Lama waktu penyelesaian rujukan sesuai dengan jarak tempuh lokasi yang
dituju.

d. Prosedur Penyelesaian Pelayanan

1. Pemesanan jasa Pusling / Ambulance melalui petugas yang ditunjuk
2. Pelaksanaan rujukan sesuai dengan jenis pamakaian untuk rujukan.
3. Pelayanan rujukan dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk. Rujukan
dilaksanakan oleh 1 sopir dan 1 paramedis/ Bidan.

23
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

e. Spesifikasi Produk / Hasil pelayanan yang akan diterima oleh Pelanggan

Pelayanan antar jemput pasien dengan menggunakan ambulance / Pusling,
pengguna jasa sampai di tempat sesuai tujuan.

f. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses / penyelesaian

Pelayanan
1. Jumlah SDM adalah 2 orang
2. SDM berdasarkan Pengetahuan dan Ketrampilan :
a. 1 Paramedis / Bidan
b. 1 sopir

g. Sarana dan Prasarana Pelayanan.

1. Loket Pendaftaran
2. 1 unit ambulance / Pusling

h. Pelayanan Informasi dan pelayanan pengaduan masyarakat

Pelayanan Informasi dan Pengaduan
1. Loket informasi / pendaftaran
2. Papan Informasi
3. Ruang Tunggu
4. Denah Ruangan
5. Denah pengaduan
6. Leaflet, spanduk,Poster
7. Ruang pengaduan dengan petugas untuk pengaduan langsung
8. Kotak saran dan kotak layanan
9. Survey pelanggan eksternal (IKM)

i. Prosedur Pelayanan Pengaduan Masyarakat.

1. Penerimaan pengaduan masyarakat
2. Pencatatan pengaduan, meliputi data surat pengaduan, data Saran dan
SMS, Identitas pelapor, Identitas terlapor/ruangan dan lokasi kasus.
3. Merumuskan Inti masalah yang diadukan
4. Menghubungkan materi pengaduan dengan peraturan yang relevan
5. Memeriksa dokumen dan atau Informasi yang pernah ada dalam
kaitannya dengan materi pengaduan yang baru diterima.
6. Merumuskan rencana penanganan atau langkah-langkah yang
diperlukan, seperti : Klasifikasi (pengelompokan berdasarkan kode

24
 Standar Pelayanan Puskesmas Gemaharjo 2020

jenis masalah) konfirmasi, penelitian atau pemeriksaan, investigasi

untuk membuktikan kebenaran materi pengaduan.
7. Meneruskan pengaduan tersebut kepada Kepala Puskesmas atau
Petugas yang ditunjuk melakukan penanganan, tindakan korektif dan
tindakan hokum lainnya sesuai dengan kedudukan, tugas pokok, Fungsi
dan kewenangannya berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
8. Apabila hasil pemeriksaan pengaduan dari pelapor terbukti atau tidak
terbukti kebenarannya, maka Tim Pengaduan akan menyampaikan
Informasi tersebut kepada pelapor atau di tulis di papan Informasi.
9. Apabila hasil pemerikasaan mengandung kebenaran, maka Kepala
Puskesmas atau Tim Pengaduan segera mengambil tindakan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

j. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas

adanya ketidak sesuaian Pelayanan
Pemberian perhatian khusus dan tindakan yang sesuai sebatas kemampuan
Puskesmas terhadap penerima pelayanan.

25