Januari 2023 - SPJ Pendapatan PKM Cipeundeuy

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
TANDA BUKTI PEMBAYARAN

NOMOR BUKTI : 009/STS -CIPEUNDEUY/I/2023
a) Bendahara Penerimaan : Koyah Am.d Keb

Puskesmas Cipeundeuy
Telah menerima uang sebesar : Rp 736,000
b) Dengan Huruf : Tujuh Ratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah
c) Dari Nama : Koyah, Amd. Keb
Alamat : Jl.Raya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Maling
d) Sebagai Pembayaran : Pendapatan Jasa Pelayanan BLUD
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 28-31 JANUARI 2022
Kode Uraian
Rekening Jenis Tindakan Tarif (Rp.)
4.1.04.16.01.0001I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat
1. Jalan 7,500
2. Konsultasi Gizi 5,000

3. Konsultasi Sanitasi 5,000
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN
Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat

1. 10,000
keterangan Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji
a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000
d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000
e. EKG 50,000
f. Pemeriksaan Darah**
g. Pemeriksaan Urin**
h. Pemeriksaan Lainnya**
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000
C. PRA UPAYA KESEHATAN

1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. Pelayanan Kesehatan Mata :
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000
2. Pelayanan Kesehatan THT :

a. Ekstraksi Serumen 15,000
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000
c. Penghentian Epistaksis 15,000
3. Pelayanan Keluarga Berencana :

a. Pemasangan IUD 50,000
b. Pelepasan IUD 50,000
c. Pemasangan Implan 50,000
d. Pelepasan Implan 50,000
e. Kontrol IUD/Implan 5,000
f. KB Suntik 10,000
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000
4. Kesehatan Ibu dan Anak :

a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000
5. Pelayanan Kesehatan Anak :

a. Tindik 25,000
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

1. Pemeriksaan IVA 25,000
2. Terapi Cryo 50,000
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

1. Circumsisi 150,000
2. Incisi Abses 15,000
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000
5. Ekstraksi Kuku 30,000
6. Incisi Hordeolum 50,000
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000
3. Open Boor 20,000
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000
18. Pencabutan Gigi Permanen
a. Akar Tunggal 25,000
b. Akar Ganda 25,000
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000
20. Penanganan Dry Socket 20,000
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000
22. Curretage Pocket Gingive 30,000
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000
24. Partial Denture Akrilik Per rahang :
a. Plat + 1 Elemen 50,000
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000
26. Reparasi Prothesa 100,000
27. Relining Prothesa 100,000
28. Rebasing Prothesa 300,000
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT

1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

1. Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka 15,000
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000
2. Perawatan Luka Bakar

a. Luka Bakar Derajat I 15,000
b. Luka Bakar Derajat II 20,000
3. Hecting (Jahit Luka) :

a. 1 - 3 Jahitan 10,000
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000
5. Pelayanan Kateter :
a. Pasang Kateter 25,000
b. Lepas Kateter 15,000
6. Pemasangan Infus :
4 a. Infus Pertama 25,000
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

8. Pengambilan Sampel Darah 15,000
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000
10.Pemasangan Ransel Verban 20,000
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000
12.Venaseksi 120,000
13.Penanganan Gigitan Ular 150,000
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

1. Pemeriksaan EKG 50,000
2. Pemakaian Nebulizer 25,000
3 Pemerisaan USG 50,000
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP

A. PELAYANAN RAWAT INAP
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000


a. Infus Pertama 25,000
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK

2 Pemakaian Nebulizer 25,000
3 Pemeriksaan USG 50,000
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000

PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI

E. DAN ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di 950,000
Puskesmas PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000
5. Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan 125,000
Neonatal
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI

I.5
PUSKESMAS
A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK
1. Hematologi :
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000
b. Golongan Darah 10,000
c. Hemoglobin 5,000
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
d. Bilirubin Total 25,000
e. Bilirubin Direct 25,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000
l. Trigliserida 28,000
m.HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
a. Urin Rutin/lengkap 25,000
b. PP test/Test Kehamilan 7,500
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000
e. Dengue, IgG, IgM 110,000
5. Mikrobiologi :
a. Pemeriksaan BTA 20,000
b. Pewarnaan Garam 20,000
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH

1. Ambulans Dalam Daerah
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500
2. Ambulans Luar Daerah 7,500
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500
J U M L A H
e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 31-Jan-23

Bendahara Penerima
Puskesmas Cip
Koyah am.d
NIP.1982031220
INTAH KABUPATEN LEBAK
DA BUKTI PEMBAYARAN
009/STS -CIPEUNDEUY/I/2023
iga Puluh Enam Ribu Rupiah
ping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Uraian
Total (Rp.)
Pasien
325,000
165,000
22 165,000
-
-
-
120,000
12 120,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
4 40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1 20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
1 50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
341,000
341,000
100,000
-
5 50,000
10 50,000
-
-
61,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
4 40,000
-
-
-
1 21,000
-
-
-
-
180,000
-
2 120,000
1 60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
736,000
Bendahara Penerimaan Pembantu

Koyah am.d Keb

NIP.198203122017042001

Telah menerima uang sebesar : Rp 1,075,000
b) Dengan Huruf : Satu Juta Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Alamat : Jl.Raya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Uraian
Kode Rekening
Jenis Tindakan Tarif (Rp.) Pasien
4.1.04.16.01.0001 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
Pemeriksan Kesehatan Umum dan Pengobatan Dasar Rawat Jalan
1. 7,500 26

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan 10,000 10

Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji

e. EKG 50,000




f. KB Suntik 10,000 11


a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

1. Pemeriksaan Gigi umum 5,000 4
3. Open Boor 20,000
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 2

1. Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 10,000 2

a. Rawat Luka 15,000 2


a. 1 - 3 Jahitan 10,000 4
a. Infus Pertama 25,000 2

10. Pemasangan Ransel Verban 20,000
12. Venaseksi 120,000
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000

3 Pemeriksaan USG 50,000 4



b. Luka Bakar Derajat II 2,000 1


E.
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN ANAK
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000

PONED
5. 125,000
Pelayanan Pra Rujukan Pada Komplikasi Kebidanan dan Neonatal
I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS

1. Hematologi :
b. Golongan Darah 10,000 4
c. Hemoglobin 5,000 5
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000 1
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000 2
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
o. Gula Darah 21,000 2
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 1
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 1
5. Mikrobiologi :

J U M L A H
e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 27 JANUARI 2023

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
NTAH KABUPATEN LEBAK
A BUKTI PEMBAYARAN
uh Puluh Lima Ribu Rupiah
Total (Rp.)
405,000
195,000
195,000
-
-
-
100,000
100,000
-
-
-
-
-
-
-
110,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
110,000
-
-
-
-
-
110,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
60,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
340,000
20,000
20,000
-
120,000
30,000
30,000
-
-
-
-
40,000
40,000
-
-
-
-
-
50,000
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
200,000
-
-
200,000
-
-
-
2,000
-
-
2,000
-
-
-
2,000
-
2,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
268,000
268,000
65,000
-
40,000
25,000
-
-
83,000
21,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
42,000
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,075,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Bulan / Periode Pelayanan : TANGGAL 20 - 24 JANUARI 2023
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 24



e. EKG 50,000






a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

3. Open Boor 20,000




a. 1 - 3 Jahitan 10,000


1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000





E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN

ANAK

PONED
5. 125,000

1. Hematologi :
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 21,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 2
5. Mikrobiologi :

J U M L A H

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
RINTAH KABUPATEN LEBAK
NDA BUKTI PEMBAYARAN
at Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
Total (Rp.)
260,000
180,000
180,000
-
-
-
40,000
40,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
-
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
190,000
190,000
70,000
-
40,000
30,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
-
120,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
500,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Lima Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 20



e. EKG 50,000






a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

3. Open Boor 20,000
16. Pencabutan Gigi Sulung Dengan Chlorethyl 20,000 -




a. 1 - 3 Jahitan 10,000


1 1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000






ANAK

PONED
5. 125,000

1. Hematologi :
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 28,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000 1
5. Mikrobiologi :

J U M L A H

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah
Total (Rp.)
250,000
150,000
150,000
-
-
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
206,000
206,000
45,000
-
20,000
25,000
-
-
41,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
21,000
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
576,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
NOMOR BUKTI : 005 /STS -CIPEUNDEUY/I/2023

b) Dengan Huruf : Lima Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 20
2. Konsultasi Gizi 5,000 -

3. Konsultasi Sanitasi 5,000 -
-
B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN -

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000 -

d. Tes Penglihatan Dengan Trial Lens* 10,000 -
e. EKG 50,000 -
f. Pemeriksaan Darah** -
g. Pemeriksaan Urin** -
h. Pemeriksaan Lainnya** -
* Dilakukan Atas Indikasi/ Kebutuhan -
** Jenis Pemeriksaan Atas Indikasi/ Kebutuhan -

-
2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000 -
-
C. PRA UPAYA KESEHATAN -
1. Perawatan di Rumah (Home Care) 40,000 -
-
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -
1. Pelayanan Kesehatan Mata : -
a. Tindakan Irigasi Mata 10,000 -
b. Pengambilan Corpus Alienum 15,000 -
c. Pemeriksaaan Katarak 10,000 -
d. Pemeriksaan Glaukoma 10,000 -
-
2. Pelayanan Kesehatan THT : -
a. Ekstraksi Serumen 15,000 -
b. Ekstraksi Benda Asing 15,000 -
c. Penghentian Epistaksis 15,000 -
-
3. Pelayanan Keluarga Berencana : -
a. Pemasangan IUD 50,000 -
b. Pelepasan IUD 50,000 -
c. Pemasangan Implan 50,000 -
d. Pelepasan Implan 50,000 -
e. Kontrol IUD/Implan 5,000 -
g. Pelayanan VTP (Vasektomi Tanpa Pisau) 350,000 -
h. Penanganan Komplikasi KB 125,000 -
-
4. Kesehatan Ibu dan Anak : -
a. Pemeriksaan ANC Sesuai Standar (Perkunjungan) 50,000 -
b. Pemeriksaan PNC Sesuai Standar (Perkunjungan) 25,000 -
c. Pasang/Lepas Vagina Tampon 10,000 -
-
5. Pelayanan Kesehatan Anak : -
a. Tindik 25,000 -
-
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -
1. Pemeriksaan IVA 25,000 -
2. Terapi Cryo 50,000 -
-
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF -
1. Circumsisi 150,000 -
2. Incisi Abses 15,000 -
3. Ekstirpasi Mata Ikan 50,000 -
4. Ekstirpasi Lipoma 50,000 -
5. Ekstraksi Kuku 30,000 -
6. Incisi Hordeolum 50,000 -
-
G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER -
1. Akupresur 25,000 -
2. Akupuntur 60,000 -
-
I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT -
2. Pembersihan Kurang Gigi/Scalling Per Regio 20,000 -
3. Open Boor 20,000 -
4. EugenolCavit (Tumpatan sementara 1) 25,000 -
5. Pulp Capping (Tumpatan Sementara 2) 25,000 -
6. Tumpatan Basis (Tumpatan Sementara 3) 25,000 -
8. Tumpatan Tetap Composit 50,000 -
9. Tumpatan Tetap Amalgam 35,000 -
10. Tumpatan Tetap Fissure Sealent 40,000 -
11. Topical Aplikasi/ Per Region 25,000 -
13. Sterilisasi Ruang Pulpa (Tumpatan Sementara 5) 20,000 -
14. Pulpotomi (Tumpatan Sementara 6) 25,000 -
15. Devitalisasi Pulpa Gigi Sulung (Tumpatan Sementara 7) 25,000 -
17. Pencabutan Gigi Sulung Dengan injeksi Anestesi Lokal 25,000 -
18. Pencabutan Gigi Permanen -
a. Akar Tunggal 25,000 -
b. Akar Ganda 25,000 -
19. Pencabutan Gigi Permanen M3 40,000 -
20. Penanganan Dry Socket 20,000 -
21. Incisi Abses Intra Oral 30,000 -
22. Curretage Pocket Gingive 30,000 -
23. Operculectomy (Per Regio) 150,000 -
24. Partial Denture Akrilik Per rahang : -
a. Plat + 1 Elemen 50,000 -
b. Tambahan Per Elemen Gigi 30,000 -
25. Full Denture Akrilik Per rahang 500,000 -
26. Reparasi Prothesa 100,000 -
27. Relining Prothesa 100,000 -
28. Rebasing Prothesa 300,000 -
29. Prothesa Crown 1 Elemen 200,000 -
-
I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT -
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI -
-
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF -
1. Perawatan Luka Luar : -
b. Rawat Luka Gangren/Komplikasi 30,000 -
-
2. Perawatan Luka Bakar -
a. Luka Bakar Derajat I 15,000 -
b. Luka Bakar Derajat II 20,000 -
-
3. Hecting (Jahit Luka) : -
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
b. Selebihnya Tiap Simpul 5,000 -
c. Angkat/Lepas Jahitan 15,000 -
-
4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000 -
-
5. Pelayanan Kateter : -
a. Pasang Kateter 25,000 1
b. Lepas Kateter 15,000 1
-
6. Pemasangan Infus : -
b. Selebihnya Tiap Flacon 12,500 -
-
8. Pengambilan Sampel Darah 15,000 -
9. Pemasangan Spalk/ Bidai 20,000 -
10. Pemasangan Ransel Verban 20,000 -
11 Resusitasi Jantung Paru 50,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
13. Penanganan Gigitan Ular 150,000 -
-
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT -
1. Pemeriksaan EKG 50,000 -
-
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN -
1. Setting Manometer dan Nasal/ Masker 02 15,000 -
2. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000 -
-
I.4 PELAYANAN RAWAT INAP -
A. PELAYANAN RAWAT INAP -
-
a. Rawat Luka 15,000 -
-
-
-
a. Pasang Kateter 25,000 -
b. Lepas Kateter 15,000 -
-
a. Infus Pertama 25,000 -
-
-
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK -
2 Pemakaian Nebulizer 25,000 -
4. Pelayanan Pemakaian Boks Incubator 35,000 -
-
-
E. PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI DAN -

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
3. Persalinan Pervaginam Dengan Tindakan Emergensi di Puskesmas 950,000 -

PONED
4. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan di Puskesmas PONED 175,000 -
5. 125,000 -
-
I.5 PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS -
A. PEMERIKASAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK -

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 -
b. Albumin 21,000 -
c. Globulin 21,000 -
d. Bilirubin Total 25,000 -
e. Bilirubin Direct 25,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
i. Kreatinin 28,000 -
j. Asam Urat 28,000
l. Trigliserida 28,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
a. Urin Rutin/lengkap 25,000 -
-
4. Imunoserologi : -
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1
d. Rapid Diagnostic Test Sifilis 60,000 -
e. Dengue, IgG, IgM 110,000 -
-
5. Mikrobiologi : -
b. Pewarnaan Garam 20,000 -
-
I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH -
1. Ambulans Dalam Daerah -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
2. Ambulans Luar Daerah 7,500 -
3. Antar Jenazah Dalam Daerah 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
4. Antar Jenazah Luar Daerah 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
ERINTAH KABUPATEN LEBAK
005 /STS -CIPEUNDEUY/I/2023
a Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
ya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Total (Rp.)
310,000
150,000
150,000
-
-
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
-
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
25,000
15,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
215,000
215,000
75,000
-
50,000
25,000
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
585,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Satu Juta Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 16

-
Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 10,000 2

e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-
-
-
-
3. Open Boor 20,000 -
-
-
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
-
-
-
-
12. Venaseksi 120,000 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 1

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000 3
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
j. Asam Urat 28,000
k. Kolestrol 10,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1
c. Rapid Diagnostic Test HIV 60,000 -
-
5. Mikrobiologi : -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
u Juta Dua Puluh Tiga Ribu Rupiah
ya Malingping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping
Total (Rp.)
170,000
120,000
120,000
-
-
-
20,000
20,000
-
-
-
-
-
-
-
30,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30,000
-
-
-
-
-
30,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
700,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
700,000
700,000
-
153,000
153,000
30,000
-
20,000
10,000
-
-
63,000
63,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
60,000
-
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1,023,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001

b) Dengan Huruf : Tiga Ratus Enam Puluh Ribu rupiah
Uraian
Kode Rekening
4.1.2.01.01 I.1 PELAYANAN RAWAT JALAN
1. 7,500 12

-

1. Sehat Umum, mahasiswa, Calon Haji 10,000 1

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-
-
-
-
3. Open Boor 20,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
-
-
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 -
-
-
-
-
12. Venaseksi 120,000 -
-
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 -
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah : -
a. Protein 21,000
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
j. Asam Urat 28,000 -
k. Kolestrol 21,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
o. Gula Darah 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 1
-
5. Mikrobiologi : -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.19760717 200604 2 009
UPATEN LEBAK
EMBAYARAN
NDEUY/I/2023
ibu rupiah
Total (Rp.)
140,000
90,000
90,000
17
-
-
-
10,000
10,000
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
-
-
40,000
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
50,000
-
- 5
- 5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 5
-
- 10
-
- 1
-
-
-
-
50,000
-
-
50,000
-
- 1
- 3
-
-
- 5
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
- 8
- 9
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
170,000
170,000
50,000
-
30,000 1
20,000 1
-
-
-
- 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
120,000
-
60,000
60,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
360,000

Koyah Am.d Keb

NIP.19760717 200604 2 009

Puskesmas Puskesmas Cipeundeuy
b) Dengan Huruf : Empat Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 2-4 Januari 2023
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 28



e. EKG 50,000






a. Tindik 25,000



1. Akupresur 25,000
2. Akupuntur 60,000

3. Open Boor 20,000




a. 1 - 3 Jahitan 10,000








ANAK

PONED
5. 125,000

1. Hematologi :
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 2
d. Malaria 20,000
e. Filaria 20,000
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000 1
b. Albumin 21,000
c. Globulin 21,000
f. SGOT 23,000
g. SGPT 23,000
h. Ureum 25,000
i. Kreatinin 28,000
j. Asam Urat 10,000
k. Kolestrol 10,000
m. HDL 28,000
n. LDL 21,000
p. HBA1c 160,000
3. Urinalisa :
4. Imunoserologi :
a. Widal 35,000
b. HbsAg 60,000
5. Mikrobiologi :

J U M L A H
e) Tanggal Disetorkan Ke Bank : 04 Januari 2023

Koyah, Amd.Keb
NIP.198203122017042001
at Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Rupiah
Total (Rp.)
250,000
210,000
210,000
-
-
-
10,000
10,000
-
-
-
-
-
-
-
30,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30,000
-
-
-
-
-
30,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5,000
5,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
100,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
141,000
141,000
120,000
80,000
30,000
10,000
-
-
21,000
21,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
496,000

Koyah, Amd.Keb
NIP.198203122017042001
NOMOR BUKTI : 001 / STS-CIPEUNDEUY /I/ 2023

Puskesmas : Puskesmas Cipeundeuy
b) Dengan Huruf : Empat Juta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
c) Dari Nama : Koyah Am.d Keb
Alamat : Jl.Raya Malingping-Saketi Km 9,Kp Gintung Cipeundeuy,Malingping Lebak 42391
Bulan / Periode Pelayanan : Tanggal 1-31 Januari 2023
Uraian
Kode Rekening
1. 7,500 168

-

1. 10,000 42

b. Tes Buta Warna Dengan Ishihara 5,000 -
c. Tes Penglihatan Dengan Snellen 5,000 -
e. EKG 50,000 -

-
-
-
-
-
-
-
a. Tindik 25,000 -
-

-
-
3. Open Boor 20,000 -
7. Tumpatan Tetap Glass Ionomer Cement 30,000 -
12. Devitalisasi Pulpa Gigi Permanen (Tumpatan Sementara 4) 25,000 -
-
2. Observasi 6 Jam (Maksimal) 20,000 -
-
a. Rawat Luka 15,000 2
-
-
a. 1 - 3 Jahitan 10,000 4
-
-
a. Pasang Kateter 25,000 1
b. Lepas Kateter 15,000 1
-
a. Infus Pertama 25,000 2
-
7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -
12. Venaseksi 120,000 -
-
2. Pemakaian Nebulizer 25,000 -
3. Pemriksaan USG 50,000 11
-
1. Pasien Umum (Non Persalinan)/Hari 120,000 -
-
-
b. Luka Bakar Derajat II 2,000 1
-
-
-
-
6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000 -
-
3 Pemeriksaan USG 50,000 -
-
-

ANAK
1. Pertolongan Persalinan Normal Oleh Bidan 700,000 1
2 Pertolongan Persalinan Normal Oleh Dokter 800,000 -

PONED
5. 125,000 -
-

1. Hematologi : -
a. Darah Rutin/ Darah Lengkap 40,000 2
d. Malaria 20,000 -
e. Filaria 20,000 -
-
2. Kimia Darah :
a. Protein 21,000 5
b. Albumin 21,000 -
f. SGOT 23,000 -
g. SGPT 23,000 -
h. Ureum 25,000 -
j. Asam Urat 10,000 -
m. HDL 28,000 -
n. LDL 21,000 -
p. HBA1c 160,000 -
-
3. Urinalisa : -
b. PP test/Test Kehamilan 7,500 -
-
a. Widal 35,000 -
b. HbsAg 60,000 9
-
5. Mikrobiologi : -
a. Pemeriksaan BTA 10,000 -
-
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
a. jarak Dekat : < 10 km 75,000 -
b. Jarak jauh : > 10 km 7,500 -
-
-
J U M L A H -

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
1 / STS-CIPEUNDEUY /I/ 2023
uta Tiga Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah
Total (Rp.)
2,110,000
1,260,000
1,260,000
-
-
-
420,000
420,000
-
-
-
-
-
-
-
430,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
430,000
-
-
-
-
-
430,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
105,000
25,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
80,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
750,000
40,000
40,000
-
160,000
30,000
30,000
-
-
-
-
40,000
40,000
-
-
40,000
25,000
15,000
50,000
50,000
-
-
-
-
-
-
-
-
550,000
-
-
550,000
-
-
-
702,000
-
-
2,000
-
-
-
2,000
-
2,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
700,000
700,000
-
1,684,000
1,684,000
555,000
80,000
280,000
195,000
-
-
289,000
105,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
100,000
-
-
-
84,000
-
-
-
-
840,000
-
540,000
300,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
5,351,000

Koyah Am.d Keb

NIP.198203122017042001
UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
BUKU KAS UMUM
BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU
Bulan Januari 2023
NO TANGGAL URAIAN KODE REKENING PENERIMAAN PENGELUARAN SALDO
Saldo s/d Bulan Lalu 4.1.04.16.01.0001 Rp - Rp - Rp -
02/01/2023 Terima Setoran Pasien Umum Rp 156,000 Rp 156,000

Keterangan Sehat Rp 10,000 Rp 166,000
Suntik KB Rp 10,000 Rp 176,000
USG Rp 50,000 Rp 226,000
USG Rp 50,000 Rp 436,000
Hemoglobin Rp 20,000 Rp 466,000
Golongan Darah Rp 30,000 Rp 496,000
04/01/2023 DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS CIPEUNDEUY Rp 496,000 Rp 496,000

TANGGAL 02-04 JANUARI 2023
05/01/2022 PENDAPATAN NON KAPITASI/ BLUD Rp 4,197,100 Rp 4,197,100
05/1/202 JUMLAH PENDAPATAN NON KAPITASI/ BLUD Rp 4,197,100

KB Suntik Rp 40,000 Rp 80,000
USG Rp 50,000 Rp 160,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 300,000
Tes HIV Rp 60,000 Rp 360,000
DISETORKAN KE REKENING PUSKESMAS CIPEUNDEUY
09/01/2023 TANGGAL 05-07 JANUARI 2023 Rp 360,000 Rp 360,000

Persalinan Normal Oleh Bidan Rp 700,000 Rp 775,000
Protein Rp 63,000 Rp 908,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 968,000
11/01/2022 Terima Setoran Pasien Umum Rp 55,000 Rp 1,023,000
11/01/2023 TANGGAL 09-11 JANUARI 2023 Rp 1,023,000 Rp 1,023,000

KB Suntik Rp 100,000 Rp 205,000
Chlorethyl Rp 20,000 Rp 225,000
Pasang Kateter Rp 25,000 Rp 280,000
Lepas Kateter Rp 15,000 Rp 295,000
Kolestrol Rp 20,000 Rp 465,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 525,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 585,000

16/01/2023 PENDAPATAN NON KAPITASI/ BLUD Rp 59,362,000 Rp 59,362,000
16/01/2023 JUMLAH PENDAPATAN NON KAPITASI/ BLUD Rp 59,362,000

Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 20,000 Rp 195,000
USG Rp 100,000 Rp 295,000
HbsAg Rp 60,000 Rp 445,000
Kolesterol Rp 20,000 Rp 495,000
Gula Darah Rp 21,000 Rp 516,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 576,000

Pemeriksaan USG Rp 50,000 Rp 165,000
HbsAg Rp 120,000 Rp 430,000

HbsAg Rp 60,000 Rp 275,000
KB Suntik Rp 110,000 Rp 405,000
Pemeriksaan Gigi Umum Rp 20,000 Rp 500,000
1-3 Jahitan Rp 40,000 Rp 540,000
Luka Bakar Derajat II Rp 2,000 Rp 542,000
Protein Rp 21,000 Rp 563,000
Chlorethyl Rp 40,000 Rp 603,000
Rawat Luka Rp 30,000 Rp 678,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 738,000
Infus Pertama Rp 50,000 Rp 855,000
Pemeriksaan USG Rp 200,000 Rp 1,055,000
Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat Rp 20,000 Rp 1,075,000

27/01/2023 Rp 1,075,000 Rp 1,075,000

Chloretyl Rp 20,000 Rp 225,000
USG Rp 50,000 Rp 275,000
HbsAg Rp 120,000 Rp 676,000
Test HIV Rp 60,000 Rp 736,000
31/12/2021 PENDAPATAN BUNGA /BLUD Rp 36,066 Rp 36,066
JUMLAH PENDAPATAN BUNGA /BLUD Rp 36,066
PENERIMAAN PEMBIAYAAN SILPA (2022) Rp -

JUMLAH BULAN JANUARI 2023 Rp 68,946,166 -Rp 68,946,166
JUMLAH S/D BULAN INI Rp 68,946,166 Rp 68,946,166 Rp -
Pada hari ini Jumat Tanggal 31 Desember 2021 Buku Kas Umum Di Tutup Dengan Keadaan Saldo Rp. Terdiri Dari :
1 Uang Tunai Rp
2 Saldo Bank Rp 68,946,166.00
3 Surat Berharga Rp
Jumlah 68,946,166.00
Cipeundeuy , 31 Januari 2023

Mengetahui, Bendahara Penerimaan Pembantu
Kepala UPTD Puskesmas Cipeundeuy Puskesmas Cipeundeuy
M.Arifudin.S.Sos.M.Kes Koyah Am.d Keb
NIP. 196709191988031007 NIP. 198203122017042001
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Malingping-Saketi Km 09,,Kp gintung,Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
REALISASI PENDAPATAN / BLUD

BULAN JANUARI 2023
NO PUSKESMAS RETRIBUSI KAPITASI BUNGA NON KAPITASI
CIPEUNDEUY 5,351,000 59,362,000 36,066 4,197,100

1. JAMPERSAL LAYANAN MEDIS
2. JAMPERSAL PERJALANAN DINAS
SALDO BULAN LALU
SD/ BULAN INI
SISA YANG BELUM DISETOR
PAGU ANGGARAN
SISA ANGGARAN YANG BELUM TEREALISASI
Malingping, 31 Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Ciprundeuy Puskesmas Cipeundeuy
M.Arifudin.S.Sos.Keb Koyah Am.d Keb

NIP. 196709 NIP. 198203122017042001
MERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
Km 09,,Kp gintung,Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
LISASI PENDAPATAN / BLUD

BULAN JANUARI 2023
TD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
TOTAL
68,946,166
68,946,166
1,052,696,535
(983,750,369)

KABUPATEN LEBAK
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY
( SPJ PENERIMAAN - FUNGSIONAL )
PUSKESMAS : CIPEUNDEUY
Kepala Puskesmas : M.ARIFUDIN,S.Sos.M.Kes
Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas : KOYAH, Amd.Keb
BULAN : JANUARI 2023
SAMPAI BULAN LALU BULAN INI SAMPAI BULAN INI
KODE SISA ANGGARAN YANG BELUM

U R A I A N JUMLAH ANGGARAN JUMLAH ANGGARAN YANG JUMLAH ANGGARAN YANG SISA YANG BELUM
REKENING PENERIMAAN PENYETORAN SISA PENERIMAAN PENYETORAN SISA TEREALISASI / PELAMPAUAN
TEREALISASI TELAH DISETOR DISETOR
ANGGARAN
1 2 3 4 5 6=(5-4) 7 8 9=(8-7) 10 = (4+7) 11 = (5+6+8) 12=(11-10) 13 = (10-3)
4.1.2.01.01 A. PUSKESMAS CIPEUNDEUY 1,052,696,535.00
I PELAYANAN RAWAT JALAN 179,775,000.00 - 2,110,000.00 2,110,000.00 - 2,110,000.00 2,110,000.00 - (177,665,000.00)
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 133,900,000.00 - 1,260,000.00 1,260,000.00 - 1,260,000.00 1,260,000.00 - (132,640,000.00)

B. PENGUJIAN/PEMERIKSAAN KESEHATAN 6,500,000.00 - 420,000.00 420,000.00 - 420,000.00 420,000.00 - (6,080,000.00)
C. PRA UPAYA KESEHATAN 2,000,000.00 - - - - - - - (2,000,000.00)
D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 21,375,000.00 - 430,000.00 430,000.00 - 430,000.00 430,000.00 - (20,945,000.00)
E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 1,250,000.00 - - - - - - - (1,250,000.00)
F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF 14,750,000.00 - - - - - - - (14,750,000.00)
PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL
G. - - - - - - - -
KOMPLEMENTER
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT 4,500,000.00 - 105,000.00 105,000.00 - 105,000.00 105,000.00 - (4,395,000.00)
III PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT 16,145,000.00 - 750,000.00 750,000.00 - 750,000.00 750,000.00 - (15,395,000.00)
A. PEMERIKSAAN KESEHATAN/KONSULTASI 1,600,000.00 - 40,000.00 40,000.00 - 40,000.00 40,000.00 - (1,560,000.00)

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 9,545,000.00 - 160,000.00 160,000.00 - 160,000.00 160,000.00 - (9,385,000.00)
C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT 3,750,000.00 - 550,000.00 550,000.00 - 550,000.00 550,000.00 - (3,200,000.00)
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN 1,250,000.00 - - - - - - (1,250,000.00)
IV PELAYANAN RAWAT INAP - 702,000.00 702,000.00 - 702,000.00 702,000.00 -
A. PELAYANAN RAWAT INAP - - - - - - -
B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF - 2,000.00 2,000.00 - 2,000.00 2,000.00 -
C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK - - - - - - -
D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN - - - - - - -
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN
E. - 700,000.00 700,000.00 - 700,000.00 700,000.00 -
KESEHATAN BAYI DAN ANAK
PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
V 29,005,000.00 - 1,684,000.00 1,684,000.00 - 1,684,000.00 1,684,000.00 - (27,321,000.00)
DIAGNOSIK DI PUSKESMAS
PEMERIKASAAN LABORATORIUM
A. 29,005,000.00 - 1,684,000.00 1,684,000.00 - 1,684,000.00 1,684,000.00 - (27,321,000.00)
PENUNJANG MEDIK
PELAYANAN AMBULANS DAN
VI 7,800,000.00 - - - - - - - (7,800,000.00)
PENGANTARAN JENAZAH
Jarak Dekat <10 km 7,500,000.00
Jarak Jauh > 10 km 300,000.00
B. PENDAPATAN JKN/BLUD 815,471,535.00 - 63,595,166.00 63,595,166.00 - 63,595,166.00 63,595,166.00 - (751,876,369.00)

I Pendapatan Kapitasi /BLUD 713,607,600.00 - 59,362,000.00 59,362,000.00 - 59,362,000.00 59,362,000.00 - (654,245,600.00)
II Pendapatan Bunga /BLUD 7,488,935.00 - 36,066.00 36,066.00 - 36,066.00 36,066.00 - (7,452,869.00)
III Pendapatan Jampersal 7,488,935.00
IV Pendapatan Non Kapitasi /BLUD 94,375,000.00 - 4,197,100.00 4,197,100.00 - 4,197,100.00 4,197,100.00 - (90,177,900.00)
C. PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2022) - - - - - - -
JUMLAH 1,052,696,535.00 - 68,946,166.00 68,946,166.00 - 68,946,166.00 68,946,166.00 - (983,750,369.00)

Kepala UPTD Puskesmas Cipeundeuy UPTD Puskesmas Cipeundeuy
M. ARIFUDIN, S.Sos., M.Kes KOYAH, Amd.Keb

NIP. 197609191988031007 NIP. 19820312217042001
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Malingping- Saketi Km 9,Kp Gintung Desa Cipeundeuy,Kec Malingping 42391
Kepada :
Nomor : /Pkm-CPDY/I/2023 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Lebak
Perihal : Laporan Pertanggung Jawaban di
Pendapatan Asli Daerah Rangkasbitung
Bersama ini disampaikan Surat Pertanggung Jawaban ( SPJ ) Bendahara Penerimaan Puskesmas
Cipeundeuy Kabupaten Lebak.
Bulan : JANUARI 2022

Jumlah : Rp 68,946,166
Dengan Huruf : Enam Puluh Delapan Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Enam Ribu Seratus Enam Puluh Enam Rupiah
Terdiri Atas
U R A I A N JUMLAH
A. UPTD PUSKESMAS CIPEUNDEUY Rp. 68,946,166.00
I. PELAYANAN RAWAT JALAN Rp. 2,110,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 1,260,000.00
b. Pengujian/Pemeriksaan Kesehatan Rp. 420,000.00
c. Pra Upaya Kesehatan Rp. -
d. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 430,000.00
e. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. -
f Tindakan Medik Operatif Rp. -
g. Pelayanan Pengobatan Tradisional Komplementer Rp. -
II. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Rp. 105,000.00
III. PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT Rp. 750,000.00
a. Pemeriksaan Kesehatan/Konsultasi Rp. 40,000.00
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 160,000.00
c. Tindakan Medik Dengan Alat Rp. 550,000.00
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
IV. PELAYANAN RAWAT INAP Rp. 702,000.00
a. Pelayanan Rawat Inap Rp. -
b. Tindakan Medik Non Operatif Rp. 2,000.00
c. Pelayanan Pemakaian Elektromedik Rp. -
d. Pelayanan Terapi Oksigen Rp. -
e. Pelayanan Persalinan dan Pelayanan Kesehatan Bayi dan Anak Rp. 700,000.00
V. PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI PUSKESMAS Rp. 1,684,000.00
a. Pemeriksaan Laboratorium Penunjang Medik Rp. 1,684,000.00
VI. PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH Rp. -
B. PENDAPATAN JKN/BLUD Rp. 63,595,166.00

I Pendapatan Kapitasi /BLUD Rp. 59,362,000.00
II Pendapatan Bunga /BLUD Rp. 36,066.00
III Pendapatan Non Kapitasi /BLUD Rp. 4,197,100.00
C PENERIMAAN PEMBIAYAAN (SILPA 2022) Rp.
Rp. 68,946,166.00
Cipeundeuy, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Cipeundeuy
M.Arifudin.S.Sos.M.Kes
NIP. 196709191988031007
SETORAN RETRIBUSI
Tanggal : 3 Januari 2022

NO URAIAN JENIS PELAYANAN TARIF JML. KUNJUNGAN
I.1. Tarif Pelayanan Rawat Jalan
A. PEMERIKSAN KESEHATAN/KONSULTASI
Pemeriksaan kesehatan umum dan pengobatan dasar
1 7,500 19
rawat jalan
1 Keterangan Sehat 10,000 3
2 Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Tahap I 10,000
Pemeriksaan Kesehatan Calon Haji Tahap II 20,000
3 Visum hidup/pemeriksaan luar (medico legal) 10,000
C. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
1 Pelayanan Kesehatan Mata :
c. Tes Buta Warna 5,000
2 Pelayanan Kesehatan THT
3 Pelayanan Keluarga Berencana :
f. Suntik KB 10,000 2
4 Kesehatan Ibu dan Anak
a. Pemeriksaan ANC sesuai standar (per
50,000
kunjungan)
b. Pemeriksaan PNC sesuai standar (per
5,000
kunjungan)
c. Pasang/lepas vagina tampon 10,000
5 Pelayanan Kesehatan Anak :
a. Tindik 15,000
D TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT
1 Pemeriksaan IVA 10,000
2 Terapi Cryo 25,000
E TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1 Circumsisi 25,000
2 Incisi Abses 10,000
3 Ekstirpasi Mata Ikan 15,000
4 Ekstirpasi Lipoma 15,000
5 Ekstraksi Kuku 10,000
6 Incisi Hordeolum 10,000
I.2. Tarif Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
1 Pemeriksaan Gigi Umum 3,000
2 Tambal Gigi 4,000
3 Cabut Gigi 20,000
4 Pembersihan Karang Gigi/Scalling per Regio 5,000
5 Incisi Abses Intra/Ekstra Oral 5,000
6 Open Boor 10,000
7 Pulp Capping 5,000
I.3. Tarif Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat
A. PEMERIKSAN KESEHATAN/KONSULTASI
1 Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat 5,000
2 Observasi sampai dengan 6 jam (maksimal) 10,000
1 Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka Tanpa Jahitan 7,500
b. Rawat Luka Gangren/komplikasi 10,000
2 Perawatan Luka Bakar 10,000
3 Hecting (Jahit Luka) :
a. 1 – 3 jahitan 15,000
b. Selebihnya tiap simpul 5,000
c. Angkat/lepas jahitan 10,000
4 Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 10,000
5 Pelayanan Kateter :
6 Pemasangan Infus :
a. Infus pertama 15,000
b. Selebihnya tiap flacon 7,500
7 Injeksi (im, sc, ic) sudah termasuk spuit 5,000
8 Pemasangan Spalk/Bidai 10,000
9 Pemasangan Ransel Verban 10,000
11 Venaseksi 10,000
C TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT
1 Pemeriksaan EKG 25,000
3. Pemeriksaan USG 50,000
D PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
a. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000
I.4. Tarif Pelayanan Perawatan
1 Perawatan Luka Luar :
a. Rawat Luka 7,500
b. Rawat Luka Gangren/komplikasi 10,000
2 Perawatan Luka Bakar 10,000
3 Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 10,000
4 Pelayanan Kateter :
5 Pemasangan Infus :
a. Infus pertama 15,000
b. Selebihnya tiap flacon 7,500
6 Injeksi (im, sc, ic) sudah termasuk spuit 5,000
C PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK
1 Pemeriksaan EKG 25,000
4 Pelayanan Pemakaian boks inkubator 20,000
D PELAYANAN TERAPI OKSIGEN
a. Pemakaian Oksigen/Jam 5,000
PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN
E
KESEHATAN BAYI DAN ANAK
1 Pertolongan Persalinan Normal oleh Bidan 500,000
Pertolongan Persalinan Normal oleh Dokter 600,000

Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi
dasar di Puskesmas PONED 700,000
I.5. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik di Puskesmas

A PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG MEDIK
1 Hematologi :
a. Darah rutin 3,000
b. Darah lengkap 10,000
c. Golongan darah 10,000
d. Hemoglobin 5,000
e. Malaria 5,000
f. Filaria 5,000
2 Kimia darah
a. Protein 10,000
b. Albumin 10,000
c. Globulin 10,000
d. Bilirubin total 10,000
e. Bilirubin direct/indirect 10,000
f. SGOT 10,000
g. SGPT 10,000
h. Ureum 10,000
i. Kreatinin 10,000
j. Asam urat 10,000
k. Kolesterol 10,000
m. HDL 10,000
n. LDL 10,000
o. Gula darah 10,000
p. HbA1c 50,000
3 Urinalisa
a. Urin rutin/lengkap 3,000
b. PP test/tes kehamilan 5,000
4 Imunoserologi
a. Widal 15,000
b. HbsAg 60,000
5 Mikrobiologi
b. Pewarnaan Gram 10,000
I.6. Tarif Pelayanan Ambulance dan Pengantaran Jenazah
A Jarak terdekat minimal 6 km 50,000
B Per kilo meter (bila > 6 km) 7.500/km
JUMLAH
JUMLAH
142,500
57,000 8
30,000 15,000 2
- -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
20,000 10000 1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
192,500

Januari 2023 - SPJ Pendapatan PKM Cipeundeuy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Januari 2023 - SPJ Pendapatan PKM Cipeundeuy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

TANDA BUKTI PEMBAYARAN

a) Bendahara Penerimaan : Koyah Am.d Keb

2. Konsultasi Gizi 5,000

Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000

C. PRA UPAYA KESEHATAN

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Pelayanan Kesehatan THT :

3. Pelayanan Keluarga Berencana :

4. Kesehatan Ibu dan Anak :

5. Pelayanan Kesehatan Anak :

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar

3. Hecting (Jahit Luka) :

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar

3. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000

6. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

C. PELAYANAN PEMAKAIAN ELEKTROMEDIK

D. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN

PELAYANAN PERSALINAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BAYI

PELAYANAN PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIK DI

I.6 PELAYANAN AMBULANS DAN PENGANTARAN JENAZAH

e) Tanggal Disetorkan Ke Bank 31-Jan-23

iga Puluh Enam Ribu Rupiah

ping-Saketi Km 9,Kp.gintung,Desa Cipeundeuy,Kec. Malingping

Bendahara Penerimaan Pembantu

Koyah am.d Keb

a) Bendahara Penerimaan : Koyah Am.d Keb

2. Konsultasi Gizi 5,000

1. Pemeriksaan Kesehatan Umum Untuk Penerbitan Surat keterangan 10,000 10

a. Tes Pendengaran Dengan Garpu Tala 5,000

2. Visum Hidup/ Pemeriksaan Luar (Medico Legal) 40,000

C. PRA UPAYA KESEHATAN

D. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Pelayanan Kesehatan THT :

3. Pelayanan Keluarga Berencana :

4. Kesehatan Ibu dan Anak :

5. Pelayanan Kesehatan Anak :

E. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

F. TINDAKAN MEDIK OPERATIF

G. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL KOMPLEMENTER

I.2 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

I.3 PELAYANAN KESEHATAN GAWAT DARURAT

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar

3. Hecting (Jahit Luka) :

4. Pasang Naso Gastric Tube (NGT) 25,000

7. Injeksi (im, sc, ic) Sudah Termasuk Spuit 5,000

C. TINDAKAN MEDIK DENGAN ALAT

I.4 PELAYANAN RAWAT INAP

B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

2. Perawatan Luka Bakar