PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR

(PERWALI NO 30. TAHUN 2020)

PELAYANAN UMUM

TARIF
NO JENIS PELAYANAN LAYANAN
(Rp)
1 PELAYANAN RAWAT JALAN
  a. Pelayanan Rekam Medik & Kartu Berobat 10.000
b. Pelayanan Kartu Identitas Pasien yang tidak
  5.000
membawa kartu / kartu hilang
  c. Pelayanan KIA oleh Bidan 5.000
  d. Pelayanan KIA oleh Dokter 10.000
  e. Konsul Dokter Spesialis 50.000
  f. Injeksi (tindakan + spuit) 5.000
g. Pemeriksaan kesehatan untuk memenuhi
  10.000
persyaratan
2 PELAYANAN GAWAT DARURAT
  a. Pelayanan Rekam Medik & Kartu Berobat 10.000
b. Pelayanan Kartu Identitas Pasien yang tidak
  5.000
membawa kartu / kartu hilang
c. Pemerikasaan kesehatan umum / tindakan gawat
  15.000
darurat
  d. Observasi (< 6 jam) 50.000
3 PELAYANAN FARMASI
  a. Pelayanan obat jadi per resep 2.000
  b. Pelayanan puyer per resep 5.000
  c. Konsultasi kefarmasian oleh Apoteker 5.000
4 PELAYANAN P3K, PENGUJIAN KESEHATAN DAN MEDIKO LEGAL
  a. Pelayanan P3K 250.000
b. Pemerikasaan Kesehatan untuk Asuransi (calon
  100.000
peserta)
  c. Pemerikasaan Haji Tahap I 25.000
  d. Pemerikasaan Haji Tahap II 25.000
  e. Pelayanan Keterangan Surat Kematian 25.000
5 a. Pelayanan konsultasi gizi 10.000

SIAP MELAYANI DENGAN HATI

 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR

(PERWALI NO 30. TAHUN 2020)

KIA & KB

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
LAYANAN (Rp)
1. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
10.000
Anak
2. Pemeriksaan ANC dan PNC 10.000
3. Pemeriksaan dan Pelayanan KB 10.000
4. Rawat Luka Vagina (Erosi) 30.000
5. Penanganan Efek Samping IUD dan
20.000
Implant
6. Tindik Telinga Bayi 25.000
7. Pelayanan Cryo dengan N2 500.000
8. Screening payudara 10.000
9. Persalinan Normal 800.000
10. Pemasangan IUD (tidak termasuk
125.000
alkon IUD)
11. Pelepasan IUD (tanpa penyulit) 100.000
12. Pelepasan IUD (dengan penyulit) 125.000
13. Pemasangan Implant (tidak termasuk
150.000
alkon Implant)
14. Pelepasan Implant (tanpa penyulit) 125.000
15. Suntik KB 3 bulanan (tidak termasuk
30.000
obat)
16. Suntik KB 1 bulanan (tidak termasuk
30.000
obat)
17. Observasi Inpartu (pasien yang
60.000
dilakukan rujukan)
18. Pengambilan Sediaan Papsmear 125.000
19. Pemerikasaan IMS 25.000
20. Konsultasi dan Pemeriksaan Fisik
20.000
Calon Pengantin
21.  Pemeriksaan IVA 75.000

SIAP MELAYANI DENGAN HATI

 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR

(PERWALI NO 30. TAHUN 2020)

PELAYANAN GIGI &

MULUT

TARIF
NO JENIS PELAYANAN LAYANAN
(Rp)
1. Pencabutan Gigi Anak 15.000
2. Pencabutan Gigi Biasa 50.000
3. Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi
60.000
(Fraktur, Sulit)
4. Tumpatan Sementara (perawatan pulpa 1 x
15.000
kunjungan)
5. Tumpatan Permanen (Amalgam Glass
50.000
Ionomer)
6. Tumpatan Permanen dengan sinar 100.000
7. Scalling / pembersihan karang gigi per
50.000
rahang
8. Operasi Gigi Miring 500.000
9. Pencabutan gigi sulung dengan injeksi 20.000
10. Heacting jaringan gigi & mulut (per jahitan) 25.000
11. Rawat Luka Jaringan Mulut 20.000
12. Open Bur Tumpatan 25.000
13. Pemotongan akar gigi / dekuvitus 15.000

SIAP MELAYANI DENGAN HATI

 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR

(PERWALI NO 30. TAHUN 2020)

TINDAKAN MEDIS

TARIF
NO JENIS PELAYANAN LAYANAN
(Rp)
a. Jahit Luka (Heating)  
  1) 1-5 jahitan (5 jahitan pertama) 50.000
  2) Jahitan selanjutnya per jahitan 5.000
b. Pengambilan Benda Asing
  1) di mata 50.000
  2) di hidung 50.000
  3) di telinga 50.000
c. Perawatan pra rujukan gigitan binatang termasuk
50.000
rawat luka & cross incici selain antitoksin
d. Resusitasi jantung paru 100.000
e. Perawatan pra rujukan patah tulang (pasang bidai) 50.000
f. Perawatan pra rujukan patah tulang (pasang bidai
75.000
dan rawat luka)
g. Pemasangan infus dengan alat 25.000
h. Pelepasan / AFF infuse 5.000
i. Pemasangan kateter 30.000
j. Pelepasan kateter 15.000
k. Lepas jahitan 10.000
l. ECG 30.000
m. Ekstraksi kuku 75.000
n. Ekstirpasi clavus 80.000
o. Perawatan luka bakar ringan (10%) 30.000
p. Incici abses ringan 30.000
q. Perawatan luka ringan 10.000
r. Oksigen
  1) 1 jam pertama 50.000
  2) > 1 jam berikutnya 40.000
s. Nebulizer 50.000
t. Pemakaian suction 35.000

SIAP MELAYANI DENGAN HATI

 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PESANTREN II

TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR

(PERWALI NO 30. TAHUN 2020)

LABORATORIUM

TARIF
NO JENIS PELAYANAN
LAYANAN (Rp)
1 Darah Lengkap 40.000
2 Hemoglobin 10.000
3 Leukosit 5.000
4 Eritrosit 5.000
5 Trombosit 10.000
6 PVC 5.000
7 Urine Lengkap 40.000
8 Albumin 10.000
9 Reduksi 5.000
10 Urobilin 5.000
11 Bilirubin 10.000
12 Sedimen 10.000
13 Berat Jenis 10.000
14 PH 5.000
15 Feses Lengkap :
a) Makroskopis 10.000
b) Mikroskopis 15.000
16 Golongan Darah :
a) A, B, AB, O 10.000
b) Rhesus 5.000
17 Pemeriksaan Dahak 20.000
18 Pemerikasaan Gula Darah 15.000
19 Analis Lemak 25.000
20 Fungsi Hati 25.000
21 Creatinin / Serum Creatinin 30.000
22 Ureum / BUN 30.000
23 Uric Acid 20.000
24 Tes Widal 20.000
25 VDRL 30.000
26 TPHA 20.000
27 HbsAg (RPHA) 35.000
 28 Pemerikasaan Kehamilan 10.000
29 Dengue Ig G / Ig M 100.000
30 Dengue NSI Antigen 125.000

SIAP MELAYANI DENGAN HATI