Created by Bangpeg2013

M E N U S A S A R A N KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DAT A S A S A R A N KERJA P E G A W A I

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Tri Ramita Sari
b. NIP : 19800321200912 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
d. Jabatan Dokter Pertama
e. Unit Kerja Sub Bagian Kepegawain
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Hj. Imas Sukmariah, S.Sos, MAP
b. NIP 19660509 198603 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Bagian U mum
e. Unit Kerja Bagian U m um
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
BACK
TO
MENU
U TA M A
 P E N I L A I A N P R E S T A S I KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangk a W a k t u P eni laian

...........................................

Nama Pegawai : dr. Tri R a m i t a S a r i

NIP : 19800321200912 2 001
Pangkat Golongan Rua : Penata Muda TK.I,
III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Sub Bagian Kepegawain

BADAN KEPEGAWAIAN
D A E R A H TAHUN
2014
BACK
TO
MENU
U TA M A
 F O R M U L I R S A S A R A N KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

N O I. PEJABAT P E N I L A I NO II. P E G A W A I N E G E R I S I P I L Y A N G D I N I L A I
1 Na ma 1 Nam a
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b
4 Jabatan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TAR GET
NO III. KE G I A T A N T U G A S JABATAN AK K UA L / M U T
KUAN T /OUT P UT WAKTU BIAYA
U
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama
1 ### 1.6 1000 Pasien 100 12 bln
(tiap 10 pasien)*
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Um um
2 0.05 0.115 23 Pasien 100 12 bln
(tiap 10 pasien)*
3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Um um (tiap 0.1 0.18 18 Pasien 100 12 bln
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana (tiap 10 0.04
4 pasien)* 0.06 15 Pasien 100 12 bln
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasie 0.02 0.012 6 Pasien 100 12 bln
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.01 0.02 14 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.02 1.794 897 Pasien 100 12 bln
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (tiap 10 pasien)* 0.01 0.042 53 Pasien 100 12 bln
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap 10
9 pasien)* 0.01 0.021 26 Pasien 100 12 bln
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (tiap 10 pasien)* 0.01 0.066 82 Pasien 100 12 bln
11 Melakukan Pelayanan KB (tiap 10 pasien)* 0.01 0.037 46 Pasien 100 12 bln
12 Melakukan pelayanan gizi (tiap 10 pasien)* 0.01 0.031 34 Pasien 100 12 bln
Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi
13 0.05 0.06 12 Pasien 100 12 bln
penyakit (laporan)*
14 Melakukan Penyuluhan medik (laporan)* 0.2 0.02 1 kegiatan 100 12 bln
15 Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10 pasien)* 0.02 0.012 6 Pasien 100 12 bln
16 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien)* 0.01 1 1000 Pasien 100 12 bln
 Melayani atau meneriman konsultasi dari luar atau keluar (tiap 10
17 pasien)* 0.02 0.054 27 Pasien 100 12 bln
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (tiap 10 pasien)* 0.02 0.654 327 Pasien 100 12 bln
19 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien)* 0.02 0.06 30 Pasien 100 12 bln
20 Melakukan tugas jaga di tempat (tiap 8 jam)* 0.08 0.16 2 kegiatan 100 12 bln
Membantu dalan kegitan kesehatan (PMI, yayasan kangker, YPAC,
21 0.25 0.5 2 kegiatan 100 12 bln
olahraga) (tiap kali)*
22 Supervisi bidang kesehatan (tiap kali)* 0.03 0.025 1 kegiatan 100 12 bln
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
23 2 4 2 karya 100 12 bln
disebarkan melalui media masa (karya)
24 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta (kali)* 1 3 3 kegiatan 100 12 bln
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota
25 (tahun)* 0.75 0.75 1 Anggota 100 12 bln

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK
TO
MENU
U TA M A
 P E N I L A I A N C A P A I A N S A S A R A N KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

...........................................
T AR GE T REALISASI PENGH NILAI
NO I. K E GI AT AN T U G A S T A M B A H A N AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ ITUNG CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Waktu Biaya AN
Mutu Output Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pelayanan m e dik um u m rawat jalan tingkat
1 pe rtam a (tiap 1 0 pasien)* 1.6 1 0 00 Pasien 10 0 12 - 16 1 0 00 Pasien 75 11 bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter
2 U m u m (tiap 1 0 pasien)* 0.12 23 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter
3 U m u m (tiap 1 0 pasien)* 0.18 18 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana
4 (tiap 10 pasien)* 0.06 15 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Melakukan kunjungan (visite) pad a pasien rawat inap (tiap
5 1 0 pasien) 0.01 6 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Melakukan pemulihan me ntal tingkat sederhana (tiap 10
6 0.02 14 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
7 pasien)* 1.79 897 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap
8 1 0 pasien)* 0.02 26 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (tiap 1 0 pasien)* 0.07 82 Pasien 10 0 12 - 0 Pasien bln #DIV/0! #DIV/0!
bln
Me mb ant u dalan kegitan kesehatan (PMI, yayasan kangker, 2 kegiat
10 YPAC, olahraga) (tiap kali)* 0.5 kegiat 10 0 12 - 0 an bln #DIV/0! #DIV/0!
an bln

II. T U G A S T A M B A H A N D A N K R E AT I V I T AS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan) 1
2 ( kr eat ifi t as)
( kr eat ifi t as)
Bandung, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,
1.00
Nilai C a p a i a n S K P (Buruk)

0
0
B

C persen perse n bkua ntita kualitas waktu biay a RW<24 RW>24 R B<2 4 R B>2 4

K 1 0 8.3333 ### 100 75 84.333 # # # 84.333 91.667 ### ### ### ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ###
T
O 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### ### ###
M 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
E 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
N
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###
U 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### ### 100 ###

U
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8
T (1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*
A

M 0
A
10

###
259.33 259.33 259.33
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176
176 0 176

)*100)-100))
100)-100))
 B U K U CATATAN P E N I L A I A N P E R I L A K U P N S

Nam a # REF!
:
NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 ....................... Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 201 4 =

....................
1.00 sedangkan penilaian perilaku kerjanya a dalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 87.00 (Baik) 0

Komitmen = 87.00 (Baik)

Disiplin = 87.00 (Baik)

Kerjasama = 88.00 (Baik) #REF!

Kepemimpinan = (Buruk) 0

Jumlah = 439

Nilai Rata-rata = 87.80 (Baik)

BACK
TO
MENU
U TA M A
 P E N I L A I A N P R E S T A S I KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ...........................................

1. YANG DINILAI

a. N A M A #REF!

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Pertama

e. Unit Organisasi 0

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A #REF!

b. NIP 19660509 198603 2 001

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A 0

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
 e. Unit Organisasi 0

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.00 X 60% 51.00

1. Orientasi Pelaya nan 90.00 (Baik)

2. Integritas 87.00 (Baik)

3. Komitmen 87.00 (Baik)

4 Disiplin 87.00 (Baik)

b.
Perilaku
Kerja 5. Kerjasama 88.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 439.00 0

Nilai Rata-rata 87.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 87.80 X 40% 35.12

86.12
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...............................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...............................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
 Tanggal ...............................

8.
REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

#REF!
19660509 198603 2 001

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

# REF!
0

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
BACK
TO
MENU
U TA M A
............

............
............