Tabel 9.

Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*

Nama :
Umur :
NIK :

No Pemeriksaan Hasil

1 Suhu

2 Tekanan darah

Pertanyaan Ya Tidak

Apakah ada kontak dengan orang yang

sedang dalam
pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam
1 perawatan karena penyakit COVID-19
dalam waktu 14 hari terakhir?

Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya dan

mengalami gejala demam
2 batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari
terakhir?

Apakah Anda pernah terkonfirmasi

3
menderita COVID-19?

Apakah Anda sedang hamil atau

4
menyusui?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1

Apakah Anda memiliki riwayat alergi

berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
5
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2

Apakah Anda memiliki riwayat alergi

berat atau mengalami gejala sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan
setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
Apakah Anda sedang menderita penyakit
jantung, penyakit ginjal kronis/cuci darah
6 dan penyakit hati/Liver

Apakah Anda sedang menderita dan

7
mendapat pengobatan Penyakit kanker?
 Apakah Anda sedang mendapat
pengobatan untuk gangguan pembekuan
8 darah, defisiensi imun dan penerima
produk darah/transfusi

Apakah Anda memiliki riwayat penyakit

9
epilepsi?

Apakah Anda menderita penyakit Diabetes

10
Melitus?

11 Apakah Anda menderita HIV?

Apakah Anda memiliki penyakit paru

12
(asma, PPOK)?
Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain
kurang dari satu bulan ke belakang
13

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia

14
(≥60 tahun):

1.      Apakah Anda mengalami

kesulitan untuk naik 10 anak
tangga?

2.      Apakah Anda sering merasa

kelelahan?

3.      Apakah Anda memiliki 5

atau lebih dari 11 penyakit
berikut (Hipertensi, diabetes,
kanker, penyakit paru kronis,
serangan jantung, gagal jantung
kongestif, nyeri dada, asma, nyeri
sendi, stroke dan penyakit
ginjal)?

4.      Apakah Anda mengalami

kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai 200 meter?
5.      Apakah Anda mengalami
penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun
terakhir?
elum Vaksinasi COVID-19*

Tindak Lanjut

Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda

sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah > 180/110

mmHg pengukuran tekanan darah diulang 30 –

60 menit kemudian

Jika masih tinggi maka vaksinasi

ditunda sampai terkontrol

Jika Ya lihat pertanyaan nomor 2 (dua)

Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 14 hari setelah

gejala muncul

Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai tiga (3) bulan

sejak terkonfirmasi COVID-19
Jika sedang hamil vaksinasiditunda sampai
melahirkan

Ibu menyusui boleh divaksinasi

Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah Sakit atau

tidak diberikan lagi untuk vaksinasi ke - 2

Jika Ya : vaksinasi tidak dapatdiberikan

Jika Ya : vaksinasi tidak dapat diberikan

Jika sasaran sudah sembuh vaksinasi dapat

diberikan
Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk

Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam keadaan

terkontrol

Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam keadaan

terkontrol atau sedang minum obat diabetes teratur

Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam keadaan

terkontrol atau sedang minum obat teratur

Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam kondisi

terkontrol (tidak sesak)

Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai satu (1) bulan

setelah vaksinasi sebelumnya

Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka

vaksin tidak dapat diberikan
 Tabel 9. Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19*

Nama :
Umur :
NIK :

No Pemeriksaan Hasil

1 Suhu

2 Tekanan darah

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah ada kontak
1 dengan orang yang
sedang dalam
Jika pertanyaan
2 nomor 1 (satu) Ya
dan mengalami gejala
Apakah Anda pernah
terkonfirmasi
3
menderita COVID-
19?

Apakah Anda sedang

4
hamil atau menyusui?
 Apakah Anda sedang
4
hamil atau menyusui?

Pertanyaan
untuk vaksinasi
ke-1

Apakah Anda
memiliki riwayat
alergi berat seperti
sesak napas, bengkak
dan urtikaria seluruh
badan atau reaksi
berat lainnya karena
vaksin?

Apakah Anda
memiliki riwayat
alergi berat
seperti sesak
5 napas, bengkak
dan urtikaria
seluruh badan
atau reaksi berat
lainnya karena
vaksin?

Apakah Anda
memiliki riwayat
alergi berat atau
mengalami gejala
sesak napas, bengkak
dan urtikaria seluruh
badan setelah
divaksinasi COVID-
19 sebelumnya?

Apakah Anda sedang

6 menderita penyakit
jantung, penyakit
Apakah Anda sedang
menderita dan
7
mendapat pengobatan
Penyakit kanker?
Apakah Anda sedang
8 mendapat pengobatan
untuk gangguan
 Apakah Anda
9 memiliki riwayat
penyakit epilepsi?

Apakah Anda
10 menderita penyakit
Diabetes Melitus?
Apakah Anda
11
menderita HIV?
Apakah Anda
12 memiliki penyakit
paru (asma, PPOK)?
Apakah Anda
13 mendapatkan
vaksinasi lain kurang

Pertanyaan tambahan
14 bagi sasaran lansia
(≥60 tahun):

1.      Apakah
Anda
mengalami
kesulitan
untuk naik
10 anak
tangga?

2.      Apakah
Anda sering
merasa
kelelahan?
3.      Apakah
Anda
memiliki 5
atau lebih
dari 11
penyakit
berikut
(Hipertensi,
diabetes,
kanker,
penyakit
paru kronis,
serangan
jantung,
gagal
jantung
kongestif,
nyeri dada,
asma, nyeri
sendi, stroke
dan penyakit
ginjal)?

4.      Apakah
Anda
mengalami
kesulitan
berjalan
kira-kira 100
sampai 200
meter?

5.      Apakah
Anda
mengalami
penurunan
berat badan
yang
bermakna
dalam
setahun
terakhir?
belum Vaksinasi COVID-19*

Nama
Umur
NIK

Tindak Lanjut

NO Pemeriksaan

Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda

1 suhu

sampai sasaran sembuh

Jika tekanan darah > 180/110
mmHg pengukuran tekanan darah diulang 30 –
60 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol
Jika Ya lihat pertanyaan nomor 2 (dua)
Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai 14 hari
setelah gejala muncul
2 Tekanan darah
PERTANYAAN
1 Apakah ada kontak dengan orang yang sed
2 Apakah Anda sedang hamil atau menyusu
3 Apakah Anda pernah terkonfirmasi mende
4 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1..... Apaka
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2 :....Apaka
5 Apakah Anda sedang menderita penyakit j
6 Apakah Anda sedang menderita dan mend
7 Apakah Anda sedang mendapat pengobat

Jika Ya: Vaksinasi ditunda sampai tiga (3) bulan

sejak terkonfirmasi COVID-19

8 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit ep

Jika sedang hamil vaksinasiditunda sampai
melahirkan 9 Apakah Anda menderita penyakit Diabete
Ibu menyusui boleh divaksinasi 10 Apakah Anda menderita HIV?
Jika Ya : vaksinasi diberikan di Rumah Sakit
atau tidak diberikan lagi untuk vaksinasi ke - 2
11 Apakah Anda memiliki penyakit paru (asm

12 Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain

13 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia

14 1.      Apakah Anda mengalami kesulitan un

Jika Ya : vaksinasi tidak dapatdiberikan
Jika Ya : vaksinasi tidak dapat diberikan
Jika sasaran sudah sembuh vaksinasi dapat
diberikan
2.      Apakah Anda sering merasa kelelaha
3.      Apakah Anda memiliki 5 atau lebih d
4.      Apakah Anda mengalami kesulitan be
5.      Apakah Anda mengalami penurunan

Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk

Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam
keadaan terkontrol

Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam

keadaan terkontrol atau sedang minum obat
diabetes teratur
Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam
keadaan terkontrol atau sedang minum obat
teratur
Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan dalam
kondisi terkontrol (tidak sesak)
Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai satu (1)
bulan setelah vaksinasi sebelumnya

Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya

maka vaksin tidak dapat diberikan
 Hasil

ontak dengan orang yang sedang dalam pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14
sedang hamil atau menyusui?
pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
ntuk vaksinasi ke-1..... Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi ber
ntuk vaksinasi ke 2 :....Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi ber
sedang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal kronis/cuci darah dan penyakit hati/Liver
sedang menderita dan mendapat pengobatan Penyakit kanker?
sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi

memiliki riwayat penyakit epilepsi?

menderita penyakit Diabetes Melitus?

menderita HIV?

memiliki penyakit paru (asma, PPOK)?

mendapatkan vaksinasi lain kurang dari satu bulan ke belakang

ambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):

Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?

Anda sering merasa kelelahan?
Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung ko
Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?

Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir?
penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?

tikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?

karia seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?

uk darah/transfusi
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
 SKRINING VAKSINASI COVID
Nama
Umur
NIK

NO Pemeriksaan
1 suhu

2 Tekanan Darah

PERTANYAAN

Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam
1 perawatan karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?
2 Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?
3 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1..... Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
4 bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke 2 :....Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
Apakah Anda sedang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal kronis/cuci darah dan penyakit
5 hati/Liver
6 Apakah Anda sedang menderita dan mendapat pengobatan Penyakit kanker?
Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi imun
7 dan penerima produk darah/transfusi
8 Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi?
9 Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus?
10 Apakah Anda menderita HIV?
11 Apakah Anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK)?
12 Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain kurang dari satu bulan ke belakang
13 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun):
14 1.      Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
2.      Apakah Anda sering merasa kelelahan?

3.      Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut (Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
4.      Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?

5.      Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir?
JAWABAN
YA TIDAK