PEMERINTAH KAB/KOTA XXXXXXXXXX

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS YYYYYYYYY
Jl. …………… No … Telp. (022) ………. Fax ……………. Ds………… Kec ………………
email : …………………………………..

KEPUTUSAN
LOGO
KEPALA UPTD PUSKESMAS YYYYYYYYY
PEMDA
NOMOR : .................................
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS
DI UPTD PUSKESMAS YYYYYYYYY

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS YYYYYYYYY,

Menimbang : a. bahwa upaya peningkatan mutu pelayanan klinis perlu dilakukan

melalui monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan terhadap
indikator mutu klinis;

b. bahwa untuk maksud sebagaimana disebut pada a maka perlu

ditetapkan indikator dan standar mutu klinis melalui Keputusan
Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014, tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2016, tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, Kementerian Kesehatan R.I., 2017.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS YYYYYYYYY
TENTANG PENETAPAN INDIKATOR DAN STANDAR MUTU
KLINIS DI UPTD PUSKESMAS YYYYYYYYY.

Kesatu : Indikator dan standar mutu klinis di UPTD Puskesmas YYYYYYYYY

adalah sebagaimana terlampir yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini, akan diperbaiki sesuai
ketentuan

Ditetapkan di ...........................
Pada tanggal …………………….
Kepala Puskesmas YYYYYYYYY,

...................................................

Lampiran : Keputusan Kepala

Puskesmas YYYYYYYYY
Nomor : ………………………..
 Tanggal : ………………………..
Tentang Penetapan Indikator Dan
Standar Mutu Klinis Di
Puskesmas YYYYYYYYY.

INDIKATOR DAN STANDAR MUTU KLINIS

NO UNIT/JENIS INDIKATOR MUTU STANDAR

LAYANAN KLINIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Kepala UPTD Puskesmas YYYYYYYYY,

................................................