Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

5. BUKU CATATAN PERILAKU KERJA PNS

6. PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : dr. Tri Ramita Sari
b. NIP : 19800321200912 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
d. Jabatan Dokter Pertama
e. Unit Kerja Sub Bagian Kepegawain
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Hj. Imas Sukmariah, S.Sos, MAP
b. NIP 19660509 198603 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina, IV/a
d. Jabatan : Kepala Bagian Umum
e. Unit Kerja Bagian Umum
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
BACK TO
MENU
UTAMA
 BACK
MEN
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

...........................................

Nama Pegawai : dr. Tri Ramita Sari

NIP : 19800321200912 2 001
Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda TK.I, III/b
Jabatan : Dokter Pertama
Unit Kerja : Sub Bagian Kepegawain

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

TAHUN 2014
BACK TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK.I, III/b
4 Jabatan 4 Jabatan Dokter Pertama
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama (tiap 10 0.016 1.6 1000 Pasien 100 12 bln
pasien)*
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum (tiap 10
2 pasien)* 0.05 0.115 23 Pasien 100 12 bln

3 Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (tiap 10 pasien)* 0.1 0.18 18 Pasien 100 12 bln
4 Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.04 0.06 15 Pasien 100 12 bln
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.02 0.012 6 Pasien 100 12 bln
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.014 0.0196 14 Pasien 100 12 bln
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.02 1.794 897 Pasien 100 12 bln
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (tiap 10 pasien)* 0.008 0.0424 53 Pasien 100 12 bln
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap 10 pasien)* 0.008 0.0208 26 Pasien 100 12 bln
10 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (tiap 10 pasien)* 0.008 0.0656 82 Pasien 100 12 bln
11 Melakukan Pelayanan KB (tiap 10 pasien)* 0.008 0.0368 46 Pasien 100 12 bln
12 Melakukan pelayanan gizi (tiap 10 pasien)* 0.009 0.0306 34 Pasien 100 12 bln
Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit
13 (laporan)* 0.05 0.06 12 Pasien 100 12 bln

14 Melakukan Penyuluhan medik (laporan)* 0.2 0.02 1 kegiatan 100 12 bln

15 Membuat catatan medik pasien rawat inap (tiap 10 pasien)* 0.02 0.012 6 Pasien 100 12 bln
16 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (tiap 10 pasien)* 0.01 1 1000 Pasien 100 12 bln
 17 Melayani atau meneriman konsultasi dari luar atau keluar (tiap 10 pasien)* 0.02 0.054 27 Pasien 100 12 bln
18 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam (tiap 10 pasien)* 0.02 0.654 327 Pasien 100 12 bln
19 Menguji kesehatan individu (tiap 10 pasien)* 0.02 0.06 30 Pasien 100 12 bln
20 Melakukan tugas jaga di tempat (tiap 8 jam)* 0.08 0.16 2 kegiatan 100 12 bln

21 Membantu dalan kegitan kesehatan (PMI, yayasan kangker, YPAC, olahraga) 0.25 0.5 2 kegiatan 100 12 bln
(tiap kali)*
22 Supervisi bidang kesehatan (tiap kali)* 0.025 0.025 1 kegiatan 100 12 bln

23 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarkan melalui 2 4 2 karya 100 12 bln
media masa (karya)
24 Mengikuti seminar/lokakarya sebagai peserta (kali)* 1 3 3 kegiatan 100 12 bln
25 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai anggota (tahun)* 0.75 0.75 1 Anggota 100 12 bln

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

...........................................
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS TAMBAHAN AK Kual/ AK Kuant/ Kual/ UNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Output Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tingkat pertama (tiap
1 10 pasien)* 1.6 1000 Pasien 100 12 bln - 16 1000 Pasien 75 11 bln 259 86.44
Melakukan tindakan khusus tingkat sederhana oleh Dokter Umum
2 (tiap 10 pasien)* 0.115 23 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
Melakukan tindakan khusus tingkat sedang oleh Dokter Umum (tiap
3 10 pasien)* 0.18 18 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
Melakukan tindakan darurat medik/P3K tingkat sederhana (tiap 10
4 pasien)* 0.06 15 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
5 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap (tiap 10 pasien) 0.012 6 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
6 Melakukan pemulihan mental tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 0.02 14 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
7 Melakukan pemulihan fisik tingkat sederhana (tiap 10 pasien)* 1.794 897 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
8 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (tiap 10 pasien)* 0.021 26 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
9 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (tiap 10 pasien)* 0.066 82 Pasien 100 12 bln - 0 Pasien bln 0 0.00
Membantu dalan kegitan kesehatan (PMI, yayasan kangker, YPAC, kegiata kegiata
10 0.5 2 100 12 bln - 0 bln 0 0.00
olahraga) (tiap kali)* n n

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

9.64
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Bandung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

0
0
BA
CK persen w persen bi kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
TO
M
1 86.444 8.3333 ### 100 75 84.333 ### 84.333 91.667 ### ### 259.33 8.3333 ### ###
EN
U 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 ### ### ###
UT 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 ### ### ###
A
M 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 ### ### ###
A 1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 100 ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 100 ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 100 ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 100 ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 100 ### ###
1 0 100 ### 0 0 0 ### 176 0 ### ### 0 100 ### ###

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

10

86.444
 259.33 259.33
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

G8)*100)-100))
8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : #REF!

NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 .................................... Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

.......
9.64 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 87.00 (Baik) 0

Komitmen = 87.00 (Baik)

Disiplin = 87.00 (Baik)

Kerjasama = 88.00 (Baik) #REF!

Kepemimpinan = (Buruk) 0

Jumlah = 439

Nilai Rata-rata = 87.80 (Baik)

BACK TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH ...........................................

1. YANG DINILAI

a. N A M A #REF!

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda TK.I, III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Pertama

e. Unit Organisasi 0

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A #REF!

b. NIP 19660509 198603 2 001

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A 0

b. NIP 0

c. Pangkat, golongan ruang 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0
 e. Unit Organisasi 0

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.00 X 60% 51.00

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 87.00 (Baik)

3. Komitmen 87.00 (Baik)

4 Disiplin 87.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 88.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 (Buruk)

Jumlah 439.00 0

Nilai Rata-rata 87.80 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 87.80 X 40% 35.12

86.12
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI

#REF!
19660509 198603 2 001

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

#REF!
0

11. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
BACK TO
MENU
UTAMA