FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ADHI DHARMA, M.M. 1 Nama dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH
2 NIP 19690303 200212 1 006 2 NIP 19750501 200501 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)

4 Jabatan 4 Jabatan
Kepala Dinas Kesehatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tirtomoyo I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik
1 0.022 8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan -
umum konsul pertama (0,022/10 pasien)
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10
2 0.300 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan -
pasien)

3 Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.070 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan -

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PENCEGAHAN PENYAKIT
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 0.400 4.800 12 laporan 100 12 Bulan -

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN

RAWAT INAP

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 0.020 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan -
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK
MASYARAKAT
8 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.050 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan -
10 Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.050 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan -
11 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.050 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan -
PENGABDIAN MASYARAKAT

Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan

14 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
ksehatan ( PMI,YPAC, Olahraga) (0,25/kali)

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi

15 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
anggota tim penanggulangan (0,25/kali)
PENGEMBANGAN PROFESI
16 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 3.500 1 makalah 100 12 Bulan -
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

17 1.000 1.000 1 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali)

18 0.750 0.750 1 kali 100 12 Bulan -

Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun)
46.125

Wonogiri, 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ADHI DHARMA, M.M. dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19750501 200501 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Output Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan - 8.800 4000 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
1 (0,022/10 pasien)
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10 pasien) 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan - 15.000 500 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan - 0.280 40 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 4.800 12 laporan 100 12 Bulan - 4.800 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan - 10.000 5000 10 pasien 79 12 Bulan - 255.00 85.00
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan - 0.500 100 10 kasus 78 12 Bulan - 254.00 84.67
Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.250 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan - 0.005 1 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
PENGABDIAN MASYARAKAT

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 2

 Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan ksehatan ( PMI,YPAC,
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Olahraga) (0,25/kali)
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi anggota tim
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
penanggulangan (0,25/kali)
0 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 1 makalah 100 12 Bulan - 3.500 1 makalah 80 12 Bulan - 256.00 85.33
0 PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
17 Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali) 1.000 1 kali 100 12 Bulan - 1.000 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
18 Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun) 0.750 1 kali 100 12 Bulan - 0.750 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
46.125 46.125

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 ( Tugas Tambahan)
( Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)

85.29
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wonogiri, 31 Desember 2019
Pejabat Penilai,

dr. ADHI DHARMA, M.M.

19690303 200212 1 006

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 3

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ADHI DHARMA, M.M. 1 Nama dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH
2 NIP 19690303 200212 1 006 2 NIP 19750501 200501 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)

4 Jabatan 4 Jabatan
Kepala Dinas Kesehatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tirtomoyo I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik
1 0.022 8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan -
umum konsul pertama (0,022/10 pasien)
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10
2 0.300 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan -
pasien)

3 Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.070 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan -

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PENCEGAHAN PENYAKIT
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 0.400 4.800 12 laporan 100 12 Bulan -

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN

RAWAT INAP

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 0.020 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan -
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK
MASYARAKAT
8 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.050 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan -
10 Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.050 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan -
11 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.050 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan -
PENGABDIAN MASYARAKAT

Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan

14 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
ksehatan ( PMI,YPAC, Olahraga) (0,25/kali)

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi

15 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
anggota tim penanggulangan (0,25/kali)
PENGEMBANGAN PROFESI
16 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 3.500 1 makalah 100 12 Bulan -
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

17 1.000 1.000 1 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali)

18 0.750 0.750 1 kali 100 12 Bulan -

Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun)
46.125

Wonogiri, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ADHI DHARMA, M.M. dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19750501 200501 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Output Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan - 8.800 4000 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
1 (0,022/10 pasien)
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10 pasien) 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan - 15.000 500 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan - 0.280 40 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 4.800 12 laporan 100 12 Bulan - 4.800 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan - 10.000 5000 10 pasien 79 12 Bulan - 255.00 85.00
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan - 0.500 100 10 kasus 78 12 Bulan - 254.00 84.67
Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.250 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan - 0.005 1 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
PENGABDIAN MASYARAKAT

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 2

 Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan ksehatan ( PMI,YPAC,
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Olahraga) (0,25/kali)
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi anggota tim
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
penanggulangan (0,25/kali)
0 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 1 makalah 100 12 Bulan - 3.500 1 makalah 80 12 Bulan - 256.00 85.33
0 PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
17 Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali) 1.000 1 kali 100 12 Bulan - 1.000 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
18 Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun) 0.750 1 kali 100 12 Bulan - 0.750 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
46.125 46.125

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 ( Tugas Tambahan)
( Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)

85.29
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wonogiri, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai,

dr. ADHI DHARMA, M.M.

19690303 200212 1 006

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 3

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ADHI DHARMA, M.M. 1 Nama dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH
2 NIP 19690303 200212 1 006 2 NIP 19750501 200501 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)

4 Jabatan 4 Jabatan
Kepala Dinas Kesehatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tirtomoyo II
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik
1 0.022 8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan -
umum konsul pertama (0,022/10 pasien)
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10
2 0.300 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan -
pasien)

3 Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.070 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan -

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PENCEGAHAN PENYAKIT
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 0.400 4.800 12 laporan 100 12 Bulan -

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN

RAWAT INAP

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 0.020 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan -
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK
MASYARAKAT
8 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.050 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan -
10 Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.050 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan -
11 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.050 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan -
PENGABDIAN MASYARAKAT

Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan

14 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
ksehatan ( PMI,YPAC, Olahraga) (0,25/kali)

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi

15 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
anggota tim penanggulangan (0,25/kali)
PENGEMBANGAN PROFESI
16 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 3.500 1 makalah 100 12 Bulan -
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

17 1.000 1.000 1 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali)

18 0.750 0.750 1 kali 100 12 Bulan -

Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun)
46.125

Wonogiri, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ADHI DHARMA, M.M. dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19750501 200501 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2021

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Output Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan - 8.800 4000 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
1 (0,022/10 pasien)
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10 pasien) 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan - 15.000 500 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan - 0.280 40 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 4.800 12 laporan 100 12 Bulan - 4.800 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan - 10.000 5000 10 pasien 79 12 Bulan - 255.00 85.00
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan - 0.500 100 10 kasus 78 12 Bulan - 254.00 84.67
Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.250 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan - 0.005 1 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
PENGABDIAN MASYARAKAT

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 2

 Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan ksehatan ( PMI,YPAC,
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Olahraga) (0,25/kali)
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi anggota tim
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
penanggulangan (0,25/kali)
0 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 1 makalah 100 12 Bulan - 3.500 1 makalah 80 12 Bulan - 256.00 85.33
0 PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
17 Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali) 1.000 1 kali 100 12 Bulan - 1.000 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
18 Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun) 0.750 1 kali 100 12 Bulan - 0.750 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
46.125 46.125

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 ( Tugas Tambahan)
( Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)

85.29
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wonogiri, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai,

dr. ADHI DHARMA, M.M.

19690303 200212 1 006

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 3

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ADHI DHARMA, M.M. 1 Nama dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH
2 NIP 19690303 200212 1 006 2 NIP 19750501 200501 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)

4 Jabatan 4 Jabatan
Kepala Dinas Kesehatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tirtomoyo I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik
1 0.022 8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan -
umum konsul pertama (0,022/10 pasien)
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10
2 0.300 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan -
pasien)

3 Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.070 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan -

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PENCEGAHAN PENYAKIT
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan -

6 Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 0.400 4.800 12 laporan 100 12 Bulan -

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN

RAWAT INAP

7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 0.020 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan -
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK
MASYARAKAT
8 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.050 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan -
10 Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.050 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan -
11 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.050 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan -
PENGABDIAN MASYARAKAT

Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan

14 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
ksehatan ( PMI,YPAC, Olahraga) (0,25/kali)

Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi

15 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
anggota tim penanggulangan (0,25/kali)
PENGEMBANGAN PROFESI
16 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 3.500 1 makalah 100 12 Bulan -
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN

17 1.000 1.000 1 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali)

18 0.750 0.750 1 kali 100 12 Bulan -

Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun)
46.125

Wonogiri, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ADHI DHARMA, M.M. dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19750501 200501 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Output Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya TUNGAN
Mutu Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik umum konsul pertama
8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan - 8.800 4000 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
1 (0,022/10 pasien)
2 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10 pasien) 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan - 15.000 500 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan - 0.280 40 10 pasien 81 12 Bulan - 257.00 85.67

PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN PENCEGAHAN PENYAKIT

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 82 12 Bulan - 258.00 86.00

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.080 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 4.800 12 laporan 100 12 Bulan - 4.800 12 laporan 79 12 Bulan - 255.00 85.00

PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP
Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan - 10.000 5000 10 pasien 79 12 Bulan - 255.00 85.00
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK MASYARAKAT
Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan - 0.500 100 10 kasus 78 12 Bulan - 254.00 84.67
Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.250 50 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan - 0.005 1 10 pasien 80 12 Bulan - 256.00 85.33
PENGABDIAN MASYARAKAT

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 2

 Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan ksehatan ( PMI,YPAC,
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
Olahraga) (0,25/kali)
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi anggota tim
0.500 2 kali 100 12 Bulan - 0.500 2 kali 79 12 Bulan - 255.00 85.00
penanggulangan (0,25/kali)
0 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 1 makalah 100 12 Bulan - 3.500 1 makalah 80 12 Bulan - 256.00 85.33
0 PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
17 Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali) 1.000 1 kali 100 12 Bulan - 1.000 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
18 Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun) 0.750 1 kali 100 12 Bulan - 0.750 1 kali 80 12 Bulan - 256.00 85.33
46.125 46.125

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 ( Tugas Tambahan)
( Tugas Tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)

85.29
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Wonogiri, 31 Desember 2022
Pejabat Penilai,

dr. ADHI DHARMA, M.M.

19690303 200212 1 006

SKP Dinas Kesehatan Kab.Wonogiri 3

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. ADHI DHARMA, M.M. 1 Nama dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH
2 NIP 19690303 200212 1 006 2 NIP 19750501 200501 2 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina (IV/a)

4 Jabatan 4 Jabatan
Kepala Dinas Kesehatan Dokter Muda
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Wonogiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tirtomoyo I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

PELAYANAN KESEHATAN
PENYEMBUHAN PENYAKIT
Melakukan penyembuhan penyakit dengan melakukan pelayanan medik
1 0.022 8.800 4000 10 pasien 100 12 Bulan -
umum konsul pertama (0,022/10 pasien) 35.2 16000
Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum komplek tingkat I(0,300/10
2 0.300 15.000 500 10 pasien 100 12 Bulan -
pasien) 60 2000

3 Melakukan tindakan darurat medik/p3k tingkat sedang (0,070/10 pasien) 0.070 0.280 40 10 pasien 100 12 Bulan -
1.12 160
PENINGKATAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PENCEGAHAN PENYAKIT 0 0
4 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.32 200
Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.32 200
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak(0,016/10 pasien) 0.016 0.080 50 10 pasien 100 12 Bulan - 0.32 200
6 Melakukan penyuluhan medik(0,4/laporan) 0.400 4.800 12 laporan 100 12 Bulan - 19.2 48
PEMBUATAN CATATAN MEDIK UNTUK PASIEN RAWAT JALAN DAN
RAWAT INAP 0 0
7 Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02/10 pasien) 0.020 10.000 5000 10 pasien 100 12 Bulan - 40 20000
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA UNTUK
MASYARAKAT 0 0
8 Melayani dan menerima konsultasi dari luar atau keluar(0,05/10 kasus) 0.050 0.500 100 10 kasus 100 12 Bulan - 2 400
10 Menguji kesehatan individu(0,05/10 pasien) 0.050 0.250 50 10 pasien 100 12 Bulan - 1 200
11 Melakukan visum et repertum tingkat sederhana(0,05/10 pasien) 0.050 0.005 1 10 pasien 100 12 Bulan - 0.02 4
PENGABDIAN MASYARAKAT 0 0
Melaksanakan kegiatan partisipasi kesehatan dengan membantu kegiatan
14 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
ksehatan ( PMI,YPAC, Olahraga) (0,25/kali) 2 8
Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu dengan menjadi
15 0.250 0.500 2 kali 100 12 Bulan -
anggota tim penanggulangan (0,25/kali) 2 8###
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
16 Membuat karya tulis berupa tinjauan atau ulasan dalam bentuk makalah 3.500 3.500 1 makalah 100 12 Bulan - 14 4
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN 0 0

17 1.000 1.000 1 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti seminar/lokakarya nasional/internasional sebagai peserta(1/kali) 4 4

18 0.750 0.750 1 kali 100 12 Bulan -

Menjadi anggota organisasi profesi(0,75/tahun) 3 4
46.125 184.5 0

Wonogiri, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. ADHI DHARMA, M.M. dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH

NIP. 19650502 200112 1 006 NIP. 19750501 200501 2 017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
159.5
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
No. 800 / .

Masa penilaian Januari 2020 s/d Juni 2022

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : dr. ROKHMAWATI SHOLIKHAH
2 NIP : 19750501 200501 2 017
3 Nomor seri KARPEG : M.069360
4 Tempat dan tanggal lahir : Boyolali, 01 Mei 1975
5 Jenis kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Kedokteran Umum
7 Pangkat / golongan ruang /TMT : Pembina ( IV/a ) / 01 November 2021
8 Jabatan Dokter : Dokter Muda
9 Masa Kerja Golongan Lama : 19 Th 05 Bln
Baru : 20 Th 05 Bln
10 Unit Kerja : UPTD.Puskesmas Tirtomoyo II
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

I Pendidikan

A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijasah

B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan ( STTPL )
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH 77.000 0.000 77.000

II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama (0,022X16000 /10 pasien ) 35.200
2. Melakukan pelayanan spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama
3. Meakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I (0.300x2000/10 Pasien ) 60.000
 d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
e. Kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik / P3K
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang (0.070 x 160/10 pasien ) 1.120
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
8. Melakukan kunjungan ( visite ) pada pasien rawat inap
B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit
1. Melakukan pemulihan mental
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
C. Peningkatan derajad kesehatan masyarakat dan pencegahan
penyakit
1. Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0.016 x200/10 Pasien ) 0.320
2. Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0.016 x 200/10
0.320
Pasien )
3. Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0.016 x 200/10 Pasien ) 0.320
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
4. Melakukan pelayanan gizi
5.Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
6. Melakukan penyuluhan medik (0,4 x 48 Laporan ) 19.200
D. Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan (0,02x20000/10 Pasien ) 40.000
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat
1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (0,05x400/10
2.000
Kasus )
2. Melayani atau menerima konsuitasi dari dari dalam
3. Menguji kesehatan
a. Menguji kesehatan individu ( 0,05x200/10 Pasien ) 1.000
b. Menjadi tim penguji kesehatan
 4. Melakukan visum et repertum
a. Tingkat sederhana ( 0,05 x4/10 Pasien ) 0.020
b. Tingkat sedang
c. Kompleks tingkat I
d. Kompleks tingkat II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengamati penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. Tanpa pemeriksaan laboratorium
b. Dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On Call
b. Di tempat / RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
F. Pembinaan peran serta masyarakat dalam rangka kemandirian
di bidang kesehatan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Kompleks
4. Kompleks tingkat I
JUMLAH 285.787 159.500 445.287

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan/partisipasi masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/
wabah di lapangan
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, 2.000
YPAC, Olah Raga) ( 0,25x8Kali )
B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan
1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan
C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/wabah tertentu:
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai anggota ( 0,25x 8 Kali ) 2.000
JUMLAH 22.480 4.000 26.480

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang kesehatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian,
survey dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
 b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah ( 3,5 x 4 Makalah ) 14.000
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang
disebarluaskan melalui media massa.
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kesehatan
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
JUMLAH 14.000 14.000 28.000

JUMLAH UNSUR UTAMA 399.267 177.500 576.767

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan bidang kesehatan
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai.
B. Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang kesehatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta ( 1 x 4kali ) 4.000
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai :
a. Pengurus
b. Anggota : IDI ( 0,750 x 4 ) 3.000
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Dokter
1. Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai :
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Doktor
 b. Pasca Sarjana
c. Sarjan / Diploma IV
Peroleh piagam penghargaan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 21.175 7.000 28.175
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 420.442 184.500 604.942
Lampiran usul/bahan yang dinilai Wonogiri, 30 Desember 2022
1. Pejabat Pengusul,
2. Kepala UPTD. Puskesmas Tirtomoyo II
3.

dr. ROKHMAWATI SHOLIKH

NIP. 19750501 200501 2 017
Catatan Tim Penilai 1
Wonogiri, ..........................
Pejabat Penilai

NIP.
Catatan Tim Penilai 2
Wonogiri, ..........................
Pejabat Penilai

NIP.
Catatan Pejabat Penilai
Wonogiri, .....................................
Ketua Tim Penilai

NIP.