FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr. Uswatun Hasanah 1 Nama dr. Sri Lanera Febrisa
NIP 19860226 201101 2 009 2 NIP NIP. 19870125 201902 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Penata /III c 3 Pangkat/Gol.Ruang III/b
Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan CPNS
Unit Kerja Puskesmas Nan Balimo 5 Unit Kerja Puskesmas Nan Balimo
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik umum 0.0016 0,8 2000 orang 100 10 bulan -
Melakukan tindakan darurat medik/p3k 0.004 0,032 75 orang 100 10 bulan -

Melakukan pemulihan mental 0.0014 0,7 1300 orang 100 10 bulan -

Melakukan pemulihan fisik 0.002 1 1300 orang 100 10 bulan -

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0008 0,024 160 orang 100 10 bulan -
Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.0008 0,04 420 orang 100 10 bulan -

Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.0008 0,06 200 orang 100 10 bulan -

Melakukan Penyuluhan medik 0.2 0,4 15 laporan 100 10 bulan -

Melakukan Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.001 0,5 2000 orang 100 10 bulan -
Menguji Kesehatan 0.002 0,1 160 orang 100 10 bulan -
Melakukan Kaderisasi Masy. Dalam Bidang Kesehatan 0.002 0,002 1 orang 100 10 bulan -
Supervisi Bidang Kesehatan 0.025 0,025 3 kali 100 10 bulan -
Mengikuti Seminar/Lokakarya 1 1 2 kali 100 10 bulan -
Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.06 0,24 10 JP 100 10 bulan -

Solok, 30 Juni 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Uswatun Hasanah dr. Sri Lanera Febrisa

NIP. 19860226 201101 2 009 NIP. 19870125 201902 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Maret s.d. 30 Juni 2019

TARGET REALISASI
PENG NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
HITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
CAPAIAN SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

2000 10
1 Melakukan pelayanan medik umum 0,8 orang 100 bulan - 1.16 725 orang 85 4 bulan - 161.25 53.75
800 4

750 10
2 Melakukan tindakan darurat medik/p3k 0,032 orang 100 bulan - 0.1 25 orang 85 4 bulan - 128.33 42.78
30 4

1300 10
3 Melakukan pemulihan mental 0,7 orang 100 bulan - 1.015 725 orang 85 4 bulan - 180.77 60.26
520 4

1300 10
4 Melakukan pemulihan fisik 1 orang 100 bulan - 1.45 725 orang 85 4 bulan - 180.77 60.26
520 4

160 10
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0,024 orang 100 bulan - 0.036 45 orang 85 4 bulan - 153.13 51.04
64 4

420 10
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0,04 orang 100 bulan - 0.068 85 orang 85 4 bulan - 145.24 48.41
168 4

200 10
7 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0,06 orang 100 bulan - 0.072 90 orang 85 4 bulan - 170.00 56.67
80 4

15 10
8 Melakukan Penyuluhan medik 0,4 laporan 100 bulan - 0.4 2 laporan 85 4 bulan - 138.33 46.11
6 4

2000 10
9 Melakukan Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0,5 orang 100 bulan - 0.725 725 orang 85 4 bulan - 161.25 53.75
800 4

160 10
10 Menguji Kesehatan 0,1 orang 100 bulan - 0.1 50 orang 85 4 bulan - 156.25 52.08
64 4

1 10 -
11 Melakukan Kaderisasi Masy. Dalam Bidang Kesehatan 0,002 orang 100 bulan 0.002 1 orang 85 4 bulan - 225.00 75.00
1 4

3 10 -
12 Supervisi Bidang Kesehatan 0,025 kali 100 bulan 0.025 1 kali 85 4 bulan - 158.33 52.78
1 4

2 10
13 Mengikuti Seminar/Lokakarya 1 kali 100 bulan - 1 1 kali 85 4 bulan - 175.00 58.33
1 4

10 10
14 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0,24 JP 100 bulan - 0.24 4 JP 85 4 bulan - 165.00 55.00
4 4

15 0.00

16

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

1
2
3
4
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
 TARGET REALISASI
PENG NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
HITUNGAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

54.73

Nilai Capaian SKP (Sedang)

Solok, 30 Juni 2019

Pejabat Penilai,

dr. Uswatun Hasanah

NIP. 19860226 201101 2 009
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama dr.Yuldawati,MKM 1 Nama dr. Sri Lanera Febrisa
NIP 19690227 200212 2 003 2 NIP NIP. 19870125 201902 2 001
Pangkat/Gol.Ruang Pembina - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang III/b
Jabatan Kepala UPTD Labkesda 4 Jabatan CPNS
Unit Kerja UPTD Labkesda 5 Unit Kerja UPTD Labkesda
TARGET
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Mengawasi kelancaran pelayanan dilaboratorium klinik 0 6 bulan 100 6 bulan -

Melakukan verifikasi hasil pemeriksaan 0 6 bulan 100 6 bulan -

Mensahkan hasil pemeriksaan 0 6 bulan 100 6 bulan -

Membuat perencanaan kebutuhan reagen 0 1 Kali 100 6 bulan -

Membuat perencanaan kebutuhan alat dan bahan habis pakai 0 1 Kali 100 6 bulan -

Membimbing analis dalam menjalankan tugas 0 6 bulan 100 6 bulan -

Menerima konsultasi 0 6 bulan 100 6 bulan -

Solok, 1 Juli 2019

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Yuldawati,MKM dr. Sri Lanera Febrisa

19690227 200212 2 003 NIP. 19870125 201902 2 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Juli s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
PENG NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
HITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
CAPAIAN SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengawasi kelancaran pelayanan dilaboratorium klinik 0 6 bulan 100 6 bulan - 0 6 bulan 85 6 bulan - 261.00 87.00

2 Melakukan verifikasi hasil pemeriksaan 0 6 bulan 100 6 bulan - 0 6 bulan 85 6 bulan - 261.00 87.00

3 Mensahkan hasil pemeriksaan 0 6 bulan 100 6 bulan - 0 6 bulan 85 6 bulan - 261.00 87.00

4 Membuat perencanaan kebutuhan reagen 0 1 Kali 100 6 bulan - 0 1 Kali 85 6 bulan - 261.00 87.00

5 Membuat perencanaan kebutuhan alat dan bahan habis pakai 0 1 Kali 100 6 bulan - 0 1 Kali 85 6 bulan - 261.00 87.00

6 Membimbing analis dalam menjalankan tugas 0 6 bulan 100 6 bulan - 0 6 bulan 85 6 bulan - 261.00 87.00

7 Menerima konsultasi 0 6 bulan 100 6 bulan - 0 6 bulan 85 6 bulan - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

1
2
3
4
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.00

Nilai Capaian SKP (Baik)

Solok, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

dr.Yuldawati,MKM
19690227 200212 2 003
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA SOLOK JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN 01 Maret sampai dengan 31 Desember 2019

1. YANG DINILAI

a.      N a m a dr. Sri Lanera Febrisa

b.      N I P NIP. 19870125 201902 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan CPNS

e.      Unit Kerja UPTD LABKESDA

dr. YULDAWATI, MKM
19690227 200212 2 003 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a dr. YULDAWATI, MKM

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19690227 200212 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA - IV/a, 1 APRIL 2015

d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD LABKESDA

dr. Sri Lanera Febrisa
NIP. 19870125 201902 2 001 e.      Unit Kerja DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2020 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Hj. AMBUN KADRI, MKM

b.      N I P 19640728 199602 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA - IV/c, 1 OKTOBER 2016
dr. Hj. AMBUN KADRI, MKM
19640728 199602 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KOTA SOLOK

 URAIAN TUGAS SKP

Uraian Sem I Sem II Total Jabfung capaian

1 Melakukan pelayanan medik umum 0.0147 0.875 0.8897 0.0016 556.063
2 Melakukan tindakan darurat medik/p3k 0.0399 0.522 0.5619 0.004 140.475
3 Melakukan pemulihan mental 0.086 0.087 0.173 0.0014 123.571
4 Melakukan pemulihan fisik 0.0597 0.084 0.1437 0.002 71.85
5 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu 0.0532 0.0696 0.1228 0.0008 153.5
6 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Bayi dan Balita 0.063 0.1071 0.1701 0.0008 212.625
7 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Anak 0.073 0.015 0.088 0.0008 110
8 Melakukan Penyuluhan medik 0.0259 0.0042 0.0301 0.2 0.1505
9 Melakukan Catatan Medik Pasien Rawat Jalan 0.0042 0.0042 0.001 4.2
10 Menguji Kesehatan 0.0399 0.0108 0.0507 0.002 25.35
11 Melakukan Kaderisasi Masy. Dalam Bidang Kesehatan 0.0651 0.012 0.0771 0.002 38.55
12 Supervisi Bidang Kesehatan 0.0588 0.0015 0.0603 0.025 2.412
13 Mengikuti Seminar/Lokakarya 0.061 0.0004 0.0614 1 0.0614
14 Menjadi Anggota Organisasi Profesi 0.03 0.0207 0.0507 0.06 0.845
15 0 0.1393 0.0455 0.1848 0 #DIV/0!
16 0 0.0664 0.01 0.0764 0 #DIV/0!
17 #REF! 0.0664 0.02 0.0864 #REF! #REF!
18 #REF! 0.0183 0.063 0.0813 #REF! #REF!
19 #REF! 0.0243 0.1052 0.1295 #REF! #REF!
20 #REF! 0.1334 0.1334 #REF! #REF!
21 #REF! 0.085 0.085 #REF! #REF!
22 #REF! 0.0842 0.2068 0.291 #REF! #REF!
23 #REF! 0.052 0.006 0.058 #REF! #REF!
24 #REF! 0.1568 0.3484 0.5052 #REF! #REF!
25 #REF! 0.0312 0.1064 0.1376 #REF! #REF!
26 #REF! 0.069 0.092 0.161 #REF! #REF!
### #REF! 0.008 0.28 0.288 #REF! #REF!
### #REF! 0.0176 0.0176 #REF! #REF!
### #REF! 0.0292 0.0292 #REF! #REF!
### #REF! 0.0352 0.0608 0.096 #REF! #REF!
### #REF! 0.0336 0.2208 0.2544 #REF! #REF!