FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Iswanto, SKM 1 Nama Ns. Kasina, S.Kep
2 NIP 19760321 199603 1 001 2 NIP 19930106 202012 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III/d) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda (III/a)
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan & Asuhan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang 5 Unit Kerja UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama :
1 0.0025 1.25 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan -
Melakukan pengkajian Keperawatan lanjutan pada individu
2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 0.002 1.000 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan -
3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 0.0022 1.100 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan -

4 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan, menetapkan tindakan) 0.002 1.000 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan -

Catatan keperawatan/laporan
5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.002 1.000 500 komunikasi terapeutik dalam pemberian 100 12 Bulan -
asuhan keperawatan
6 Melakukan perawatan luka 0.004 1.200 300 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -
7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 0.0025 1.250 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan apiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau
8 0.0029 0.029 10 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan

9 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0018 0.900 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -

10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0015 0.450 300 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -

11 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.0013 0.455 350 Catatan keperawatan/ Logbook 100 12 Bulan -
12 Melakukan dan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.001 0.250 250 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -
13 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh 0.0019 0.570 300 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -

14 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 0.003 1.050 350 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan keperawatan
15 0.0026 1.300 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
16 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.001 0.500 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -

17 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.0015 0.750 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan -
UNSUR PENUNJANG :
18 Mengikuti seminar/ lokakarya/konferensi/simposium/studi 3.00 3 1 Sertifikat 100 12 Bulan -
banding-lapangan
TOTAL AK 17.054

Pangkalpinang, 02 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Iswanto, SKM Ns. Kasina, S.Kep

NIP. 19760321 199603 1 001 NIP. 19930106 202012 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 04 Januari s.d. 31 Desember 2021
TARGET REALISASI
NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama :
1 Melakukan pengkajian 1.25 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan - 1.25 500 Laporan hasil kajian keperawatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
Keperawatan lanjutan pada individu
2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu 1 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan - 1 500 Laporan hasil kajian keperawatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
3 Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah keperawatan 1.1 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan - 1.1 500 Laporan hasil kajian keperawatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu (merumuskan,

4 1 500 Laporan hasil kajian keperawatan 100 12 Bulan - 1 500 Laporan hasil kajian keperawatan 81 12 Bulan - 257.00 85.67
menetapkan tindakan)

Catatan keperawatan/laporan Catatan keperawatan/laporan

5 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 500 komunikasi terapeutik dalam pemberian 100 12 Bulan - 1 500 komunikasi terapeutik dalam 80 12 Bulan - 256.00 85.33
asuhan keperawatan pemberian asuhan keperawatan

6 Melakukan perawatan luka 1.2 300 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 1.2 300 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
7 #NAME? ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ### #NAME? 81 ### ### ### #NAME? #NAME?

8 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien 1.25 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 1.25 500 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33

Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan apiritual pada kondisi kehilangan,

9 0.029 10 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.029 10 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
10 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.9 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.9 500 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
11 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.45 300 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.45 300 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
12 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.455 350 Catatan keperawatan/ Logbook 100 12 Bulan - 0.455 350 Catatan keperawatan/ Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
13 Melakukan dan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.25 250 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.25 250 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu
14 0.57 300 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.57 300 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
tubuh

15 #NAME? ### ### #NAME? ### ### ### ### ### ### #NAME? 80 ### ### ### #NAME? #NAME?

16 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenasi kompleks 1.05 350 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 1.05 350 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan tindakan
17 1.3 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 1.3 500 Catatan keperawatan / Logbook 80 12 Bulan - 256.00 85.33
keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
18 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.5 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.5 500 Catatan keperawatan / Logbook 81 12 Bulan - 257.00 85.67
19 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.75 500 Catatan keperawatan / Logbook 100 12 Bulan - 0.75 500 Catatan keperawatan / Logbook 81 12 Bulan - 257.00 85.67
UNSUR PENUNJANG :
20 3 1 Sertifikat 100 12 Bulan - 3 1 Sertifikat 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Mengikuti seminar/ lokakarya/konferensi/simposium/studi banding-lapangan
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS:
1 Mengikuti diklat
Menjadi narasumber
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
77.23
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Pangkalpinang, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai,

Iswanto, SKM
NIP. 19760321 199603 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000

1 85.666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000

1 85.666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000

1 85.666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000

1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0.0000

### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0
85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0
1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

### 0 #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 85.333333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 256 0

1 85.666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0

1 85.666666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0

1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 276 0

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-1

#NAME?
20
 #VALUE! 257 257 257

#VALUE! 257 257 257

#VALUE! 257 257 257

#VALUE! 257 257 257

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256
#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#NAME? #NAME? #NAME? #NAME?

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 256 256 256

#VALUE! 257 257 257

#VALUE! 257 257 257

#VALUE! 276 276 276

G8-N8)/G8)*100)-100))
I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.23 x 60% 46.34

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
Jumlah 383

Nilai rata – rata 76.60 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
Nilai Perilaku Kerja 76.60 x 40% 30.64

76.98

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
UPTD RSUD DEPATI HAMZAH KOTA PANGKALPINANG JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN : 04 Januari s/d 31 Desember 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Ns. Kasina, S.Kep

b.      N I P 19930106 202012 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2021
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda (III/a)

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang

Iswanto, SKM
NIP. 19760321 199603 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Iswanto, SKM

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19760321 199603 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I (III/d)

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan & Asuhan Keperawatan

Ns. Kasina, S.Kep
NIP. 19930106 202012 2 001
e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Sukawati, SKM

b.      N I P 19640615 198401 2 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina (IV/a)

Sukawati, SKM
NIP. 19640615 198401 2 001
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang Keperawatan dan PSDM

e.      Unit Organisasi UPTD RSUD Depati Hamzah Kota Pangkalpinang