KOMPETENSI INTI YANG AKAN DIGUNAKAN UNTUK UKOM

TARGET
NO JABATAN DEFINISI OPERASIONAL Dokumen
KOMP

PENYELIA
Form Edukasi
Mengidentifikasi kebutuhan Melakukan pengumpulan data kebutuhan
1 pendidikan kesehatan individu
terintegrasasi atau 3
pendidikan kesehatan CPPT

Melakukan bimbingan & penyuluhan kesehatan Form Edukasi

Melaksanakan pendidikan
2 pada pasien dan atau keluarga ,dilakukan pada terintegrasasi atau 3
kesehatan pada kelompok lebih dari 1 orang secara bersama-sama CPPT

Melakukan tindakan keperawatan pada individu

Melakukan isolasi pasien sesuai
3 berupa menempatkan diruangan tertentu yang CPPT 2
kondisinya terpisah dari pasien lainnya .

komunikasi dengan menggunakan prinsip

Melakukan komunikasi terapeutik
dan teknik komunikasi terapeutik, antar
4 dalam pemberian asuhan perawat-klien tanpa hambatan komunikasi CPPT 30
keperawatan

 Melakukan terapi yang menggunakan

Melakukan Terapi Aktifitas aktivitas sebagai stimulus dan terkait dengan CPPT dan LAPORAN
5 TAK 8
Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi pengalaman dan/atau kehidupan untuk
didiskusikan dalam kelompok.

 Melakukan therapi yang diupayakan oleh

perawat kepada sekelompok pasien yang
Melakukan Terapi Aktifitas mempunyai masalah gangguan keperawatan CPPT dan LAPORAN
6 8
Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik sensori persepsi sensori (halusinasi) dengan TAK
memberikan stimulus tertentu kepada klien
sehingga terjadi perubahan perilaku.

Mendata apa saja hambatan pasien dalam

FC. Format
Melakukan komunikasi dengan berkomunikasi kemudian berkomunikasi dengan
7 pasien dengan menggunakan teknik dan strategi
Pengkajian atau 4
klien dgn hambatan komunikasi CPPT
komunikasi yang tepat

FC. Format
Manajemen nyeri pada setiap suatu cara untuk menghilangkan / Pengkajian atau
8 CPPT dan 2
kondisi mengontrol rasa nyeri.
reassesmen

 Metode pemberian bantuan terhadap

9 Melakukan intervensi krisis
mereka yang tertimpa krisis, di mana
masalah yang membutuhkan penanganan
yang cepat dapat segera diselesaikan dan CPPT 2
keseimbangan psikis yang dipulihkan. (pasien
dengan PK,RBD)

merupakan bagian dari proses asuhan

Melakukan dokumentasi proses
10 keperawatan pada tahap:
Diagnosis keperawatan
keperawatan yang dilakukan secara
sistematis dengan cara mencatat tahap-
tahap proses perawatan yang diberikan
kepada pasien yaitu keputusan klinik tentang CPPT 12
respon individu, keluarga dan masyarakat
tentang masalah kesehatan aktual atau
potensial, sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan.
 merupakan bagian dari proses asuhan
keperawatan yang dilakukan secara
Melakukan dokumentasi proses sistematis dengan cara mencatat tahap-
11 keperawatan pada tahap: tahap proses perawatan yang diberikan CPPT 30
Terampilan tindakan keperawatan kepada pasien yaitu inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang
spesifik.

Menyusun rencana kegiatan Membuat daftar rencana kegiatan yang sesuai Buku rencana
12 dengan kompetensi masing-masing Kegiatan Individu 12
individu perawat

Keterangan
1 Format Pengkajian 12 Bendel
2 Format CPPT 12 Bendel
3 Format Edukasi 12 Bendel
4 Lembar Observasi 1 Lembar
5 Buku Rencana Kegiatan Individu 1 Buku
 LOG BOOK PERAWAT JENJANG PENYELIA
BULAN : ........................................................... 20
NAMA PERAWAT :
UNIT KERJA :
NIP :

PANGKAT / GOL / TMT :

TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

MR MR MR MR MR MR MR MR MR MR MR MR MR MR MR penpai
No. Butir Kegiatan Dokumen TARGET
1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... 1 ..... an
2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2...... 2......
3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. ..... 3. .....
4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4...... 4......

Mengidentifikasi kebutuhan Form Edukasi

1 terintegrasasi 1 1 1 1 4 3
pendidikan kesehatan atau CPPT

Melaksanakan pendidikan Form Edukasi

2 terintegrasasi 0 3
kesehatan pada kelompok atau CPPT

Melakukan isolasi pasien

3 CPPT 0 2
sesuai kondisinya

Melakukan komunikasi
4 terapeutik dalam pemberian CPPT 0 30
asuhan keperawatan

Melakukan Terapi Aktifitas

CPPT dan
5 Kelompok (TAK) Stimulasi LAPORAN TAK 0 8
persepsi

Melakukan Terapi Aktifitas

CPPT dan
6 Kelompok (TAK) Stimulasi LAPORAN TAK 0 8
sensorik

Melakukan komunikasi FC. Format

7 dengan klien dgn hambatan Pengkajian atau 0 4
komunikasi CPPT

FC. Format
Manajemen nyeri pada Pengkajian atau
8 CPPT dan
0 2
setiap kondisi
reassesmen

9 Melakukan intervensi krisis CPPT 0 2

Melakukan dokumentasi
proses keperawatan pada
10 CPPT 0 12
tahap: Diagnosis
keperawatan
 Melakukan dokumentasi
proses keperawatan pada CPPT
11 0 30
tahap: Terampilan tindakan
keperawatan

Menyusun rencana Buku rencana

12 Kegiatan Individu 1 1 12
kegiatan individu perawat

Banyuwangi: ………………………………

Mengetahui Pejabat yang membuat

Kepala Ruangan/ dokter Puskesmas

……………………………………………………………………... ………………………………………..
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG PENYELIA

Jenis Jabatan Fungsional

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang

Nama Lengkap Peserta

Nomor Ujian

NIP

:
PENILAIAN
Pencapa
No. Butir Kegiatan Dokumen Target
ian M V A T

Form Edukasi
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan
1 terintegrasasi atau 3 4
kesehatan CPPT

Melaksanakan pendidikan kesehatan pada Form Edukasi

2 terintegrasasi atau 3 0
kelompok CPPT

Melakukan isolasi pasien sesuai

3 CPPT 2 0
kondisinya

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

4 CPPT 30 0
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok CPPT dan LAPORAN

5 TAK 8 0
(TAK) Stimulasi persepsi

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok CPPT dan LAPORAN

6 TAK 8 0
(TAK) Stimulasi sensorik

Melakukan komunikasi dengan klien dgn FC. Format Pengkajian

7 atau CPPT 4 0
hambatan komunikasi

FC. Format Pengkajian

8 Manajemen nyeri pada setiap kondisi atau CPPT dan 2 0
reassesmen

9 Melakukan intervensi krisis CPPT 2 0

Melakukan dokumentasi proses

10 keperawatan pada tahap: Diagnosis CPPT 12 0
keperawatan

Melakukan dokumentasi proses

11 keperawatan pada tahap: Terampilan CPPT 30 0
tindakan keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu Buku rencana Kegiatan

12 Individu 12 1
perawat

TOTAL 116 5

Nilai Akhir : 5 X 100% = 4%

KETERANGAN : 116
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

pemangku jabatan tertentu yang mau naik ke jenjang satu tingkat

lebih tinggi harus memenuhi semua target yg di tentukan

Nama:
NIP:
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Jl. Letkol Istiqlah No. 42 ( (0333) 424794 - 413173 Fax. : 413173
BANYUWANGI

PENETAPAN NILAI PORTOFOLIO

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
Nomer :
INSTANSI Puskesmas Sepanjang
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP 19740101 200604 1 030
3 Nomor Seri KARPEG N. 272663
4 Pangkat dan Gol. Ruang / TMT 1 Oktober 2014
5 Tempat dan Tanggal Lahir Banyuwangi, 01 - 01 -1974
6 Jenis Kelamin Laki laki
7 Pendidikan yg diperhitungkan D III KEPERAWATAN
8 Jabatan Fungsional / TMT Perawat Pelaksana
9 Unit Kerja Puskesmas Sepanjang 1 Oktober 2014

II Komponen Utama Dokumen Target Pencapaian

Form Edukasi
Mengidentifikasi kebutuhan
1 pendidikan kesehatan
terintegrasasi atau 3 4
CPPT

Form Edukasi
Melaksanakan pendidikan
2 kesehatan pada kelompok
terintegrasasi atau 3 0
CPPT

Melakukan isolasi pasien sesuai

3 kondisinya
CPPT 2 0

Melakukan komunikasi terapeutik

4 dalam pemberian asuhan CPPT 30 0
keperawatan

Melakukan Terapi Aktifitas CPPT dan LAPORAN

5 Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi TAK
8 0

Melakukan Terapi Aktifitas CPPT dan LAPORAN

6 Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik TAK
8 0

Melakukan komunikasi dengan FC. Format Pengkajian

7 klien dgn hambatan komunikasi atau CPPT 4 0
FC. Format Pengkajian
Manajemen nyeri pada setiap
8 kondisi
atau CPPT dan 2 0
reassesmen

9 Melakukan intervensi krisis CPPT 2 0

 Melakukan dokumentasi proses
10 keperawatan pada tahap: CPPT 12 0
Diagnosis keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
11 keperawatan pada tahap: CPPT 30 0
Terampilan tindakan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan Buku rencana Kegiatan
12 individu perawat Individu 12 1

Jumlah Utama 62 4
III Komponen Tambahan Dokomen Relevan Tidak Relevan

1 Pelatihan sertifikat 1 0
2 Karya Pengembanan Profesi sertifikat 1 0
Penghargaan relevan bidang
3 sertifikat 1 0
kesehatan
Jumlah komponen Tambahan 3 0
Jumlah komponen Utama +Tambahan
Lulus / tidak lulus *) UJI KOMPETENSI

Nilai Kompenan Tambahn Banyuwangi ……………….2019

1 Internasional 40
2 Nasional 30 TIM PENGUJI UIJI KOMPETENSI
3 Propinsi 20
4 Kabupaten 10
*) Coret yg tidak perlu
NIP.
UWANGI

73 Fax. : 413173

ktober 2014

ktober 2014

LULUS %

107%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%
 0%

0%

7%

5%
Hasil Kelulusan
%
0%
0%
0%
0%
5%
I

……………….2019

I UIJI KOMPETENSI