PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Kabupaten Banyuwangi Telp. (03333) 424794
Website : http://dinkesbanyuwangikab.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

TAHUN: 2018

1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan Diagnosis Diagnosis

NIK JKN Medis Keperawatan

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis Kelamin Alamat Tempat, Tanggal Lahir

NIHIL

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
(12)
Obat yang

Diberikan

(13)
Penemuan Kasus

Tgl/ Bulan/Tahun

(14)
Penyebab Pemasungan

(15)
Jenis Pasung

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM
(17)

Januari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan
(16)

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Maret
 Maret
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(17)
April
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18) ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM
(17)

Juli
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
 Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
Keperawatan

(16)
Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(17)
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20)

April
St
 April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
September
Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
Maret
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Kabupaten Banyuwangi Telp. (03333) 424794
Website : http://dinkesbanyuwangikab.go.id

KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

TAHUN: 2020

2.1 IDEN

NO PUSKESMAS DESA NAMA ODGJ JENIS KELAMIN ALAMAT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 GENDOH GENDOH SUTAR 1 GENITRI RT 3 RW 2
2 GENDOH GENDOH LUKI BAHTIAR 1 GENITRI RT 3 RW 2
3 GENDOH GENDOH SUGIARTI 2 GENITRI RT 3 RW 2
4 GENDOH GENDOH MADE 1 GENITRI RT 3 RW 2
5 GENDOH GENDOH GITO 1 GENITRI RT 1 RW 2
6 GENDOH GENDOH HERU ASWIN 1 KRAJAN GENDOH
7 GENDOH GENDOH ALI MUDAWIR 1 PLAOSAN
8 GENDOH GENDOH WAIS ALQUROISIN 1 PLAOSAN
9 GENDOH GENDOH IMRON ROSADI 1 PLAOSAN
 2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan

DIAGNOSA DIAGNOSA
TEMPAT LAHIR NIK JKN MEDIS KEPERAWATAN
(7) (8) (9) (10) (11)
BANYUWANGI 1 0 F20# 5.7
BANYUWANGI 1 0 F20# 5
BANYUWANGI 1 0 F20# 5
BANYUWANGI 1 0 F20# 1.7
BANYUWANGI 1 0 F20# 6
BANYUWANGI 1 0 F20# 5
BANYUWANGI 1 1 F20# 5
BANYUWANGI 1 1 F20# 5
BANYUWANGI 1 0 F20# 5
 JANUARI

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
Rumah oleh KKJ
Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosis

ODGJ
OBAT YG DI BERIKAN TGL PENEMUAN KASUS
(12) (13) (14) (15) (16) (17)
CPZ, TRIHEXYLPENIDIL, HALOPERIDOL 30-Sep-16 5.7 0 1 1
CPZ, TRIHEXYLPENIDIL, HALOPERIDOL 30-Sep-16 5 0 1 1
BEROBAT DI DOKTER ARI 30-Sep-16 5 1 1 1
CPZ, TRIHEXYLPENIDIL, HALOPERIDOL 2 Oktober 2016 1.7 0 1 1
DIAZEPAM 30 JULI 2017 6 0 1 1
CPZ, TRIHEXYLPENIDIL, HALOPERIDOL 6 AGUSTUS 2017 5 1 1 1
CPZ, TRIHEXYLPENIDIL, HALOPERIDOL 30-Sep-18 5 1 1 1
RISPERIDON, DIAZEPAM 1-Aug-19 5 1 1 1
TRIHEXYLPENIDIL, CPZ 2-Sep-19 5 0 1 1
 Diagnosis

5
5
5
5
5

5
6
1.7
5.7
(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

0
1
1
1
0
0
1
0
0
(15)
ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan

FEBRUARI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

5
5
5
5
5

5
6
1.7
5.7
(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

0
1
1
1
0
0
1
0
0
(15)
ODGJ ke PKM
MARET

Jumlah Kunjungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
(17)

Rumah oleh KKJ

Diagnosis

5
5
5
5
5

5
6
1.7
5.7
(14)

Keperawatan
APRIL
 Jumlah Kunjungan

0
1
1
1
0
0
1
0
0
(15)
ODGJ ke PKM

APRIL
Jumlah Kunjungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

5
5
5
5
5

5
6
1.7
5.7
(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

0
1
1
1
0
0
1
0
0
(15)
ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan MEI

1
1
1
1
1
1
1
1
1
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM
JUNI
2.2 DATA KUNJUNGA
 JUNI
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

(15)
ODGJ ke PKM

JULI
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(15)

ODGJ ke PKM
AGUSTUS

Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ
 STUS
Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis
Keperawatan

(14)
Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan

SEPTEMBER
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan
OKTOBER

Perawat ke Rumah
(16)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

 Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan
ODGJ ke PKM

(15)
Jumlah Kunjungan

NOVEMBER
Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(17)
Rumah oleh KKJ

Diagnosis

(14)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(15)
ODGJ ke PKM

Jumlah Kunjungan
DESEMBER

Perawat ke Rumah

(16)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
(17)

Rumah oleh KKJ

1
1
1
1
1
1
1
1
1

Status Pengobatan
(18)
JANUARI
 2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan
Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
(19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19)
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
_ 1 _ 1 _ 1 _ 1 _
SUNG

SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANUARI FEBRUARI

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Pengobatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
(18) (19) (18) (19) (18) (19) (18) (19) (20) (21) (20)
GENDOH _ GENDOH
LICIN _ LICIN
GRAHA MEDIKA _ GRAHA MEDIKA
GENDOH _ GENDOH
GENDOH _ GENDOH
GRAHA MEDIKA _ GRAHA MEDIKA
GENDOH _ GENDOH
GENDOH _ GENDOH
GENDOH _ GENDOH
 2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan

Status Perawatan
Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan

Alasan
(21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
_ GENDOH _ GENDOH _ GENDOH _
_ LICIN _ LICIN _ LICIN _
_ GRAHA MEDIKA _ GRAHA MEDIKA _ GRAHA MEDIKA _
_ GENDOH _ GENDOH _ GENDOH _
_ GENDOH _ GENDOH _ GENDOH _
_ GRAHA MEDIKA _ GRAHA MEDIKA _ GRAHA MEDIKA _
_ GENDOH _ GENDOH _ GENDOH _
_ GENDOH _ GENDOH _ GENDOH _
_ GENDOH _ GENDOH _ GENDOH _
 AN
Status Perawatan

(20)
AGSTUS
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Alasan

SEPTEMBER

(21)
Status Perawatan

(20)
OKTOBER
Alasan

(21)
Status Perawatan

(20)
Alasan

NOVEMBER

(21)
Status Perawatan

(20)
Alasan
DESEMBER

(21)
Tingkat

4
4
4
4
3
3
4
4
2
(22)
Kemandirian ODGJ
JANUARI

Tingkat

4
4
4
4
3
3
4
4
2

Kemandirian ODGJ
(22)
FEBRUARI

Tingkat

4
4
4
4
3
3
4
4
2
MARET

(22)

Kemandirian ODGJ
2
 Tingkat

4
4
4
4
3
3
4
4
2
APRIL

(22)
Kemandirian ODGJ

MEI
Tingkat

4
4
4
4
3
3
4
4
2
(22)
Kemandirian ODGJ

JUNI
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

JULI
Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ

AGUSTUS
2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
SEPTEMBER

Tingkat

(22)
Kemandirian ODGJ
OKTOBER

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
NOVEMBER

Tingkat
(22)

Kemandirian ODGJ
DESEMBER
 Tagl/ Bln/ Thn

_
_
_
_
_
_
_
_
_
Kekambuhan

(23)
JANUARI

_
_
_
_
_
_
_
_
_
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

_
_
_
_
_
_
_
_
_
(23)
Kekambuhan

_
_
_
_
_
_
_
_
_
Alasan

FEBRUARI

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

_
_
_
_
_
_
_
_
_
(23)
Kekambuhan

MARET

_
_
_
_
_
_
_
_
_
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

_
_
_
_
_
_
_
_
_
(23)
Kekambuhan

APRIL

_
_
_
_
_
_
_
_
_
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

_
_
_
_
_
_
_
_
_
(23)
Kekambuhan
MEI

_
_
_
_
_
_
_
_
_
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan
JUNI

Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
JULI

Alasan
(24)

Tagl/ Bln/ Thn

(23)

Kekambuhan
AGUSTUS
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ NON PASUNG
 AGUSTUS
Alasan

(24)
AN ODGJ NON PASUNG
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan

Alasan

SEPTEMBER

(24)
Tagl/ Bln/ Thn
Kekambuhan

(23)
OKTOBER
Alasan

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan

Alasan

NOVEMBER

(24)
Tagl/ Bln/ Thn

(23)
Kekambuhan

Alasan
DESEMBER

(24)(25)
RUJUK BALIK
2.7 STATUS KEMATIAN

ODGJ NON PASUNG

(26)
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Kabupaten Banyuwangi Telp. (0333) 424794
Website : http://dinkesbanyuwangikab.go.id

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS GENDOH

KABUPATEN/ KOTA : BANYUWANGI
BULAN : DESEMBER 2018

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi Terakhir No. Handphone Kesehatan Jiwa Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1 Gendoh dr. Efi Puji Yuniati 2 4 82333195678 3 0
2 Gendoh Ali Mustofa, Amd.Kep 1 1 81336304277 3 0
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Letkol Istiqlah Nomor 42 Kabupaten Banyuwangi Telp. (0333) 424794
Website : http://dinkesbanuwangikab.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : BANYUWANGI
BULAN : Desember 2018

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone Lama menjadi KKJ

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 Gendoh Gendoh Istikomah ( Tidak ada yg cocok, pendidikan kader SMA ) 82331578679 2
2 Gendoh Gendoh Sulistyowati 85397808375 2
3 Gendoh Gendoh Darsih 85236346211 2
4 Gendoh Gendoh Siti Maemaunah 81330260208 2
5 Gendoh Gendoh Umi 85331223191 2
6 Gendoh Gendoh Supriyatin 85257435373 2
7 Gendoh Gendoh Dian Agustin 85333411499 2
8 Gendoh Gendoh Sulistyowati 85236917386 2
9 Gendoh Gendoh Sulastri 85331762801 2
10 Gendoh Gendoh Holilah 82333055390 2
11 Gendoh Gendoh Alpiah 81315955863 2
12 Gendoh Gendoh Dian Anggraeni 82331860220 2
13 Gendoh Gendoh Yuliana 81358194567 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung ODGJ Non Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

NIHIL, BELUM
TERBENTUK
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
or 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
ebsite : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : ................
BULAN :

Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa

Total Care
(9)