1.

1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

Kepemilikan

Jenis
No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Alamat Tempat, Tanggal Lahir
Kelamin

NIK JKN

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1 BATUAN BATUAN MUHDAR L PERUM BATUAN BLOK M. 28 RT : 10 RW : 02 Sumenep 1/24/1935 1 0
PASUNG

Januari
Diagnosis
Diagnosis Penemuan Kasus
Keperawata Obat Yang Diberikan Penyebab Pemasungan Jenis Pasung
Medis Tgl/ Bulan/Tahun

Perawat ke Rumah
Jumlah Kunjungan

Jumlah Kunjungan
n

Keperawatan

ODGJ ke PKM
Diagnosa

ODGJ
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
F20 3 Hallop, THP, Rispi 4/11/2016 1 1 3 1 1
 Jumlah Kunjungan

0
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

3
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

1
(17)
ODGJ ke PKM

Februari
Jumlah Kunjungan

1
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

0
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

3
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

1
(17)
ODGJ ke PKM
Maret
Jumlah Kunjungan

1
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan
0
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa
3
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
1
(17)

ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan
1

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
0
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
3
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
1
(17)

ODGJ ke PKM
Mei
Jumlah Kunjungan
1

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
0
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
3
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
1
(17)

ODGJ ke PKM
Juni
1
 Juni
Jumlah Kunjungan

1
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

0
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

3
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

1
(17)
ODGJ ke PKM 1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Juli
Jumlah Kunjungan

1
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

0
(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

3
(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

1
(17)
ODGJ ke PKM
Agustus
Jumlah Kunjungan
1
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
0
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
3
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
1
(17)

ODGJ ke PKM
September
Jumlah Kunjungan
1

Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ

Jumlah Kunjungan
0
(19)

Rumah oleh KKJ

Diagnosa
(16)

Keperawatan

Jumlah Kunjungan
(17)

ODGJ ke PKM
Oktober
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah
(18)

ODGJ
K
SUME AR

Jumlah Kunjungan
(19)

Rumah oleh KKJ

 R
Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
November
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

Diagnosa

(16)
Keperawatan

Jumlah Kunjungan

(17)
ODGJ ke PKM
Desember
Jumlah Kunjungan
Perawat ke Rumah

(18)
ODGJ

Jumlah Kunjungan

(19)
Rumah oleh KKJ

1
Status Perawatan
Januari
Alasan
1

Status Perawatan
TAHUN: 2018

Februari
Alasan
DINAS KESEHATAN

Status Perawatan
Email : Dinkes. Sumenep @ telkom.net

Maret
Alasan
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

Status Perawatan
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA PASUNG

April
Alasan
1

Status Perawatan
Mei
Alasan
1

Status Perawatan
Juni
Alasan
1

Status Perawatan
Juli
Alasan
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056

Status Perawatan
Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Alasan
1

Status Perawatan
September
Alasan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21)
 23 / 8299056

ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

Status Perawatan
Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
(20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22) (23) (22)

Agustus
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
 2.1 IDENTIT

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama ODGJ Jenis

Kelamin

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Batuan BABBALAN SUNNIYATI P
2 GEDUNGAN FARIDA SRI HASTUTIK P
3 BATUAN RAJIB L
4 BATUAN ENDANG TRESTIANI / SITI WARSINI P
5 BATUAN YUYUS TRI EKO L
6 BATUAN MOH. HAIRULLAH L
7 BATUAN BUDIONO L
8 BATUAN IBNI FADJARIYAH P
9 TORBANG SUKANDAR L
10 TORBANG ABU SAIRI L
11 GUNGGUNG PUTRI SEPTIANA CINTA DEWI P
12 BATUAN DEWI RATIH M P
13 BATUAN VIKTORIA PUTRI H P
14 BATUAN FAUZI L
15 TORBANG AYMAANI P
16 GELUGUR ISMIYATUN P
17 GUNGGUNG ASRAWI L
18 BABBALAN ARI L
19 TORBANG GUNTUR RAIS L
20 TORBANG HALIMATUS SA'DIYAH P
21 TORBANG YENI AINUR R P
22 TORBANG SUENDE P
23 TORBANG MIFTAHOL ARIFIN L
24 TORBANG MOH. DARMAWAN L
25 BABBALAN ADLI L
26 BABBALAN WAHYU RAMDAN ABADI L
27 BATUAN ABDUS SYAFI L
28 GUNGGUNG MURAZAK L
29 TORBANG NOVITA SARI P
30 TORBANG FERI ZAIDAN AKBAR L
31 BABBALAN SOFIA EKAWATI P
32 BATUAN ENDANG WIJIASTUTIK P
33 GEDUNGAN ARYANI P
34 BATUAN SAPRAWI L
35 BATUAN ASMUNI L
36 BATUAN ACHMAD RIZALDI L
37 BATUAN M. RIFKI L
38 BATUAN HAERA P
39 GEDUNGAN SAFIRA NUR KHALIDAH P
40 BATUAN HARI L
41 BATUAN IRWANTORO L
42 BATUAN SHELA NABILA N P
43 PATEAN JUMA'IDA P
44 TORBANG MISYANI P
45 PAJAGALAN AYU PUTRIANA SARI P
46 PATEAN ENDANG SUSILOWATI P
47 LENTENG ENDANG SUSILOWATI P
48 GELUGUR HAMINA P
49 PATEAN KAFI HORRAHMAN L
50 BABBALAN HASNA P
51 BATUAN DEVI SITORESMI P
52 PABERASAN ASNAWI L
53 BATUAN M ALDARIZKY RAMADHANA FITRA L
54 BATUAN ABD BAHAR L
55 TORBANG TIA SALAWATIA P
 2.1 IDENTITAS ODGJ NON PASUNG

Kepemilikan

Alamat Tempat Tanggal Lahir Diagnosis Medis

NIK JKN

(6) (7) (8) (9) (10)

DUSUN PATO'AN RT : 01 RW : 02 Sumenep 5/22/1976 1 1 F32
DUSUN GEDUNGAN BARAT RT : 01 RW : 02 Sumenep 10/16/1985 1 0 F20
DUSUN TOGULUK RT : 03 RW : 06 Sumenep 8/10/1986 1 1 F20
PERUM BATU KENCANA BLOK JJ NO. 10 RT : 11 RW : 02 Sumenep 6/19/1966 1 1 F32
DUSUN SAGARAN RT : 01 RW : 03 Sumenep 3/26/1971 1 0 F20
DUSUN SAGARAN RT : 03 RW : 03 Sumenep 26/03/1993 1 1 F20
PERUM BATUAN BLOK M - 42 RT : 10 RW : 02 Sumenep 6/30/1965 1 0 F20
DUSUN AERDAKE RT : 01 RW : 06 Sumenep 7/15/1967 1 1 F20
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 03 RW : 02 Sumenep 02/04/1988 1 0 F20
DUSUN GILIR RT : 02 RW : 01 Sumenep 20/03/1992 1 0 F20
DESA GUNGGUNG Sumenep 9/29/2008 1 1 F70
PERUM BATUAN BLOK E NO. 07 RT : 03 RW : 02 Sumenep 17/03/1987 1 1 F41.1
PERUM BATU KENCANA BLOK E NO 12 RT : 03 RW : 02 Sumenep 30/01/1983 1 1 G40
DUSUN TOGULUK RT : 03 RW : 06 Sumenep 10/9/1997 1 1 G40
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 01 RW : 02 Sumenep 12/12/1953 1 0 F41.1
DESA GELUGUR RT : 03 RW : 02 Sumenep 10/11/1985 1 0 F41.1
DUSUN GUNG GUNG RT : 01 RW : 02 Sumenep 10/00/1975 1 0 F70
DUSUN TOROS RT : 03 RW : 01 Sumenep 5/9/1960 1 0 F20
DUSUN LARANGAN RT : 01 RW : 03 Sumenep 7/1/1970 1 0 F70
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 01 RW : 02 Sumenep 9/15/1987 1 0 F41.1
DESA TORBANG Sumenep 00/00/2017 1 0 F20
DESA TORBANG Sumenep 2/10/1944 1 0 F20
JLN RAYA LENTENG RT : 01 RW : 02 Sumenep 30/06/2005 1 0 F70
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 01 RW : 02 Sumenep 8/29/2003 1 0 F70
DUSUN PANGBUNGKO' RT : 02 RW : 03 Sumenep 10/2/1955 1 1 F41.1
DUSUN PANGBUNGKO' RT : 02 RW : 03 Sumenep 11/6/2002 1 0 F41.1
SELATAN MESJID PERUM BATUAN RT : 03 RW : 04 Sumenep 4/2/1985 1 0 F20
DESA GUNGGUNG Sumenep 11/15/1990 1 0 F70
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 02 RW : 02 Sumenep 11/11/1996 1 0 F20
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 03 RW : 02 Sumenep 2/29/2000 1 1 F41.2
DUSUN PATO'AN RT : 01 RW : 02 Sumenep 6/4/1991 1 1 F41.2
PERUM BATUAN BLOK I-5 RT : 07 RW : 02 Sumenep 7/11/1963 1 0 F20
DUSUN GEDUNGAN BARAT RT : 01 RW : 02 Sumenep 4/22/1966 1 1 F20
DUSUN BATUAN RT : 01 RW : 03 Sumenep 11/8/1983 1 0 F20
DUSUN SAGARAN RT : 01 RW : 05 Sumenep 11/8/1975 1 1 F20
PERUM BATU KENCANA BLOK. PP/18 RT : 06 RW : 02 Sumenep 11/9/1995 1 0 F70
DUSUN AERDAKE RT : 02 RW : 06 Sumenep 2/25/2005 1 1 G40
PERUM BATUAN BLOK H - 8 RT : 06 RW : 02 Sumenep 7/21/1964 1 1 F20
DUSUN GEDUNGAN BARAT RT : 01 RW : 02 Sumenep 6/25/1999 1 1 F32
DUSUN TOGULUK RT : 03 RW : 06 Sumenep 10/8/1968 1 1 F20
PERUM BATUAN BLOK JJ Sumenep 9/6/1975 1 1 F20
DUSUN BATUAN BARAT RT : 02 RW : 04 Sumenep 8/15/2005 1 0 F70
DESA PATEAN Sumenep 7/1/1955 0 0 F20
DUSUN GELUGUR TENGAH RT : 03 RW : 02 Sumenep 5/4/1972 1 0 F32
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO Sumenep 9/4/1997 1 0 F32
JLN. WARARAJA I PATEAN RT : 04 RW : 02 Sumenep 10/25/1959 1 0 F00
DUSUN JEPUN TIMUR RT: 01 RW: 01 Sumenep 6/21/1969 1 1 F20
DUSUN KAROJAH RT 003 RW 001 Sumenep 5/15/1945 1 0 F00
JL WIRARAJA 2 PATEAN RT : 02 RW : 01 Sumenep 6/19/1998 1 0 G40
DUSUN PANGBUNGKOK RT : 03 RW : 03 Sumenep 01/04/1885 1 1 F41.9
PERUM BATUAN BLOK J NO 26 Sumenep 12/19/1992 1 1 F41.9
DUSUN PANDIAN RT: 11 RW: 05 Sumenep 6/30/1954 1 1 F20
DUSUN BATUAN BARAT RT : 03 RW : 04 Sumenep 11/27/2002 1 1 F41.2
DUSUN BATUAN BARAT Sumenep 4/7/1957 1 1 F20
DUSUN TORBANG TIMUR RT : 03 RW : 02 Sumenep 10/5/1978 1 1 F70

Diagnosis Obat Yang Diberikan
Keperawatan
(11) (12)
2 Alprazolam
3 Resperidone, THP
6 Resperidone, THP, ZPZ
2 Alprazolam
1 Hallop, THP
7 Resperidone, THP
3 Resperidone, THP
1 Resperidone, THP
1 Resperidone, THP
1 Resperidone, THP
6 BC
2 -
5 Carbamazepine
7 Kutoin
2 Alprazolam, Amitriptilin
2 Alprazolam, Amitriptilin
6 BC
1 THP, CPZ 50
6 Becefort
2 Amitriptyline
5 Resperidone, THP
1 Hallop
1 -
6 -
6 Alprazolam, Amitriptilin
Februari
Januari
Maret
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Diagnosis Keperawatan
Penemuan Kasus tgl/
bulan/tahun
Rumah ODGJ
Rumah ODGJ
KKJ
KKJ
(13) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15)
1/11/2016 2 0 0 0 2 0 0 0
1/9/2018 7 0 1 0 7 0 1 0
10/25/2016 6 1 1 0 6 1 1 0
4/28/2017 2 0 0 0 2 0 0 0
1/15/2016 6 0 0 0 6 0 0 0
3/2/2017 6 1 1 0 6 1 1 0
3/15/2017 7 0 1 0 7 0 1 0
4/12/2017 7 0 1 0 7 0 1 0
2/2/2017 7 0 1 0 7 0 1 0
2/2/2017 7 0 1 0 7 0 1 0
1/18/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
1/31/2018 2 0 0 0 2 0 0 0
3/27/2017 5 0 0 0 5 0 0 0
5/12/2016 5 0 0 0 5 0 0 0
4/15/2017 2 0 0 0 2 0 0 0
7/5/2017 2 0 0 0 2 0 0 0
1/18/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
1/19/2018 1 0 1 0 1 0 1 0
1/15/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
1/15/2016 5 0 0 0 5 0 0 0
3/3/2016 5 0 1 0 5 0 1 0
2/15/2018 1 0 1 0 1 0 1 0
2/15/2018 5 0 0 0 5 0 0 0
2/15/2018 5 0 0 0 5 0 0 0
2/22/2018 2 0 0 0 2 0 0 0
2 Alprazolam 2/28/2018 2 0 0 0 2 0 0 0
2 Amitriptyline 3/21/2018 7 0 1 0 7 0 1 0
6 - 3/23/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
3 THP, Respiridone 7/15/2018 1 0 0 0 1 0 0 0
7 Alprazolam 8/12/2018 7 0 0 0 7 0 0 0
2 BC 8/15/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
1 Respiridone, THP 11/5/2018 1 0 0 0 1 0 0 0
3 Hallop, THP, CP2 11/1/2018 7 0 1 0 7 0 1 0
1 BC 11/15/2018 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Respiridone, THP 11/15/2018 1 0 1 0 1 0 1 0
6 - 11/11/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
5 Carbamazepine 11/10/2018 5 0 0 0 5 0 0 0
2 Alpazolam, Anitriptilne 11/21/2018 2 0 0 0 2 0 0 0
6 - 11/25/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
1 CPZ, THP 12/12/2018 1 0 1 0 1 0 1 0
1 Respiridone, THP 12/13/2018 7 0 0 0 7 0 0 0
6 Inj. Depakol 12/5/2018 6 0 0 0 6 0 0 0
1 Halloperidol 1/26/2019 7 0 0 0 7 0 0 0
6 - 1/16/2019 7 0 0 0 7 0 0 0
1 Amitriptyline 3/13/2019 5 0 0 0 5 0 0 0
6 Becefort, 3/20/2019 6 0 0 0 6 0 0 0
2 Sandepril, Clobazam 3/5/2019 2 0 0 0 2 0 0 0
6 Hallop 7/13/2019 6 0 0 0 6 0 0 0
5 - 12/08/2019 5 0 0 0 5 0 0 0
2 Clobazam, Lansoprasol, BC 11/16/2019 5 0 0 0 5 0 0 0
2 Clobazam, Lansoprasol, BC 11/25/2019 5 0 0 0 5 0 0 0
2 Respiridone, THP 1/5/2020 7 0 0 0 7 0 0 0
3 - 7/4/2020 1 0 0 0 1 0 0 0
2 - 9/4/2020 5 0 0 0 5 0 0 0
6 - 1/4/2021 6 0 0 0 6 0 0 0
 Maret
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

April
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Mei
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Juni
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Juli
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
2.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ NON PASUNG

Jumlah Kunjungan Rumah oleh

KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Agustus
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
(16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17)

KKJ
 Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

September
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Oktober
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

November
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ

Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM

Desember
Jumlah Kunjungan Perawat ke
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
(14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17) (14) (15) (16) (17)

KKJ
DINAS KESEHATAN

1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
1
1

Status Pengobatan
(18)

Januari
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0

Alasan
(19)

Status Pengobatan
KOHORT PELAYANAN KESEHATAN JIWA NON PASUNG

(18)
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

Februari
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Maret
Alasan
(19)
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 829905
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
0 1
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
1 0
 Status Pengobatan

(18)
April
Alasan

(19)
290423 / 8299056
Status Pengobatan

(18)
Mei
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juni
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Juli
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Agustus
Alasan

(19)
2.3 STATUS PENGOBATAN ODGJ NON PASUNG

Status Pengobatan

(18)
September
Alasan

(19)
Status Pengobatan

(18)
Oktober
Alasan
(19)
Status Pengobatan
(18)

November
Alasan
(19)

Status Pengobatan
(18)

Desember
Alasan
(19)

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
4
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1

Status Perawatan
1.4

Januari
Alasan

Status Perawatan
Februari
Alasan
(20) (21) (20) (21)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1.4
1
1
1
1
1
1
1
1
 Status Perawatan
Maret
Alasan

Status Perawatan
April
Alasan

Status Perawatan
Mei
Alasan

Status Perawatan
Juni
Alasan

Status Perawatan
Juli
Alasan

Status Perawatan
Agustus
Alasan

Status Perawatan
September
2.4 PELAYANAN KESEHATAN JIWA ODGJ NON PASUNG SETIAP BULAN

Alasan

Status Perawatan
Oktober
Alasan

Status Perawatan
November
Alasan

Status Perawatan
Desember
Alasan

3
2
3
3
3
3
2
2
2
3
2
3
4
4
3
3
2
3
3
1
3
3
1
2
3

Tingkat Kemandirian ODGJ Januari

Tingkat Kemandirian ODGJ Februari

(20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (20) (21) (22) (22)
2.5 TINGK
3
3
3
3
3
3
1
1
3
1
1
2
3
3
3
4
2
1
2
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
1
 Tingkat Kemandirian ODGJ Maret

Tingkat Kemandirian ODGJ April

Tingkat Kemandirian ODGJ Mei

Tingkat Kemandirian ODGJ Juni

Tingkat Kemandirian ODGJ Juli

Tingkat Kemandirian ODGJ Agustus

Tingkat Kemandirian ODGJ September

Tingkat Kemandirian ODGJ Oktober

2.5 TINGKAT KEMANDIRIAN ODGJ NON PASUNG

Tingkat Kemandirian ODGJ November

Tingkat Kemandirian ODGJ Desember

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Januari
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Februari
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Maret
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

April
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Mei
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Juni
Alasan
(22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (22) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24)
2.6 STATUS KEKAMBUHAN ODGJ N
 Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan
Juli
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Agustus

AMBUHAN ODGJ NON PASUNG

Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

September
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Oktober
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

November
Alasan

Tagl/ Bln/ Thn Kekambuhan

Desember
Alasan

(23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24) (23) (24)
(25)
RUJUK BALIK

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
(26)
ODGJ NON PASUNG
2.7 STATUS KEMATIAN
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
MENINGGAL
1
1
1
1
1
1
1
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 829
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjati

KOHORT TENAGA KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKE

KABUPATEN/ KOTA
BULAN

Pendidikan Lama Kerja di Bidang

No. Puskesmas Nama dan Gelar Profesi No. Handphone
Terakhir Kesehatan Jiwa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 BATUAN CHRISTINA KADARIYAH Perawat S1 Kep Ners 081916732771 2 Th
TAH PROVINSI JAWA TIMUR
NAS KESEHATAN
a Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
s.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KESEHATAN JIWA (KESWA) DI PUSKESMAS

:SUMENEP
:

Pelatihan KESWA yang Pernah Diikuti

Pengalaman Perawatan ODGJ Pasung
Nama Pelatihan Lama Pelatihan (Hari) Penyelenggara
(8) (9) (10) (11)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT KADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : S U M E N E P
BULAN : AGUSTUS 2018

No. Puskesmas Desa/ Kelurahan Nama dan Gelar Pendidikan Terakhir No. Handphone

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 BATUAN NIHIL
EMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
rabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
/dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

ADER KESEHATAN JIWA (KKJ) DI PUSKESMAS

KABUPATEN/ KOTA : S U M E N E P
BULAN : AGUSTUS 2018

Pelatihan Kesehatan Jiwa yang Pernah Diikuti

Lama menjadi KKJ
Nama Pelatihan Lama Pelatihan (Hari) Penyelenggara
(7) (8) (9) (10)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jalan Ahmad Yani Nomor 118 Kota Surabaya Telp. (031) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (03
Website : http://dinkes.jatimprov.go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

KOHORT POSYANDU KESEHATAN JIWA

KABUPATEN/ KOTA : SUMENEP
BULAN :

Jadwal Pelaksanaan Jumlah Anggota Posyandu K

No. Puskesmas Desa/Kelurahan Nama Posyandu Alamat
Minggu Ke- ODGJ Pasung
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
BATUAN NIHIL 2
VINSI JAWA TIMUR
SEHATAN
) 8280715 / 8280910 / 8299056 Fax. (031) 8290423 / 8299056
go.id Email : info@dinkesjatim.go.id

U KESEHATAN JIWA
KOTA : SUMENEP
AN :

Jumlah Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa Status Perawatan Anggota Posyandu Kesehatan Jiwa
ODGJ Non Pasung Total Care Partial Care Mandiri Produktif
(8) (9) (10) (11) (12)