Laporan Tahunan Kesjaor

MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS
PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah km2
2 Jumlah Desa/Kelurahan 8
3 Jumlah RW/RT 40
4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 0
Praktek dokter 0
Praktek Bidan 0
5 Statistik Vital 0
Jumlah Penduduk 5,658
Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 0
Jumlah kematian akibat COVID-19 0
Jumlah kasus suspect yang diperiksa 2
6 Jumlah Tenaga Kesehatan 56
Dokter Spesialis 0
Dokter Umum 1
Dokter Gigi 1
Perawat 16
Bidan 18
Farmasi 1
Kesehatan Masyarakat 6
Kesehatan Lingkungan 0
Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19
Nama Puskesmas Lolobata
Kabupaten/Kota Halmahera Timur
Provinsi Maluku Utara
Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber
No Tanggal Pelatihan/Pertemuan Pelaksana Pelatihan
sosialisasi pelatihan Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
1 pengelola imunisasi 16-21 november 2020 12/31/1899 1 BBPK MAKASSAR - -
10
11
12
13
Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Usia 18-59 Tahun)
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :
Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan) Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit pelayanannya, pada kolom yang sesuai)
Jenis Kelamin Paru Kronis/lainnya)
No Nama NIK Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P) Petugas pelayanan Puskesmas
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan Administrator Ada (sebutkan Tidak Ada Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Medis di Fasilitas Lainnya Tidak Bekerja BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
langsung dengan Pemerintahan komorbidnya) (centang) Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Pelayanan Kesehatan
masyarakat Bergerak
1. Haruna Djafar, S. Kep L Medis
2. dr. Nurlita Desmika P Medis
3 drg. Ikhlas L Medis
4 Richard Wattimury, SKM L Medis
5 Gubang H. Thalib, S. Kep L Medis
6 Asirudin L Medis
7 Salma Makase P Non Medis
8 Evasaldi, S. Kep L Medis
9 Satriani Prasetia, Amd. G P Medis
10 Zulaeha Taib, Amd. Keb P Medis
11 Mariska Mahundingan, Amd. Keb P Medis
12 Hermiati, Amd. Keb P Medis
13 Agrianti Fabanyo, Amd. Keb P Medis
14 Reni Purbasari, Amd. Keb P Medis
15 Ns. Eko Purnomo, S. Kep L Medis
16 Ismal Ismail, Amd. Kep L Medis
17 Ririn, Amd. G P Medis
18 Fitra Hijayyah,Amd. Keb P Medis
19 Abd. Katib La Ope, Amd. Kep L Medis
20 Sarda Yusuf, Amd. Farm P Medis
21 Ns.fitriana Umanahu. S.Kep P Medis
22 Ns. Aisya M Hasidi.S.Kep P Medis
23 Bairina Rasudin.Amd.G P Medis
24 Ns.Ilham Djoduto.S.Kep L Medis
25 Nurhalifa Yoba.Amd.Keb P Medis
26 Siti Hartini.Amd,Keb P Medis
27 Laila Rina Sari.Amd,Keb P Medis
28 Julaiha Djafar.Amd.Keb P Medis
29 Sarifa Abubakar.Amd Keb P Medis
30 Jumra J hasan. Amd.Keb P Medis
31 Ns.Marleni Higinik.S.Kep P Medis
32 Semi Higinik.Amd.Kep L Medis
33 Ns.Tersya Gitamok.S.Kep P Medis
34 Ns.Dwi Insani Kakiet.S.Kep P Medis
35 indiati.SKM P Medis
36 Sawia Jumati.SKM P Medis
37 Wahyuni M Saleh.SKM P Medis
38 Rahmat Pakanda L Non Medis
39 Hasan Amin Hadi L Non Medis

40 Julia Wati Ahmad.Amd.Kep P Medis
41 Aprince Badani.Amd.Keb P Medis
42 Siti Hartini.Amd,Keb P Medis
43 Fajar Ningsi Abdurahaman.SKM P Medis
44 Kasma Wati.S.Kom P Non Medis
45 Nafsia Adam.Amd,Keb P Medis
46 Fini W Maulana.S.Kep P Medis
47 Ismawati Sindif P Medis
48 Abidin Im L Non Medis
49 Mahmud Hadji L Non Medis
50 Evi Fitriani.S.Fram P Medis
51 Raimi Gogoro.S.Kep P Medis
52 Maryuana.Kaboru.Amd.Keb P Medis
53 Desi Marlina.Amd.Keb P Medis
54 Yunita Makaronggala.Amd,Keb P Medis
55 Sajida Ismail.Amd.Keb P Medis

DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Jumlah Tenaga Kesehatan dan Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
petugas lainnya sebagai sasaran berperan dalam pelaksanaan imunisasi
imunisasi COVID-19 COVID-19
Nama Kode Jumlah nakes
No. Alamat No. telpon Jumlah atau petugas
Fasyankes Faskes
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Sasaran Usia 18-59 tahun Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik
Jumlah Penduduk Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun TOTAL Pekerjaan Komorbid Kepesertaan BPJS
Tahun
18-59 Tahun Peserta
18-59 Tahun Peserta

Jumlah Sasaran Usia
Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun dengan
Jumlah Sasaran Usia
Jumlah Sasaran Usia
Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun tanpa
18-59 Tahun Non

BPJS Non PBI
No. Nama Desa/Kelurahan
Peserta BPJS
Petugas pelayanan
Komorbid
Komorbid
Petugas Medis dan
BPJS PBI
publik yang
Non Medis di Administrator
L P Jumlah L P Jml L P Jml L P Jml L p Jml berhadapan Lainnya Tidak Bekerja
Fasilitas Pelayanan Pemerintahan
langsung dengan
Kesehatan masyarakat
1 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Catatan:
1
2
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pos Pelayanan Jumlah dan kondisi cold chain yang Rencana
Sesi Vaksinasi per Hari per Hari Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI tersedia) Pembiayaan
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari
Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu
Jumlah kebut, biaya operasional

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)
Jumlah nakes non vaksinator yg
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah
Jumlah sesi pelayanan per hari
Jumlah pos imunisasi per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)
Jumlah Vaccine Refrigerator

per hari per pos (fasyankes)
No Nama Desa/Kelurahan
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Jumlah hari pelaksanaan
Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

Jumlah sasaran per hari
Jumlah sasaran per sesi
Jumlah Vaccine Carrier

Masker Medis (wajib)
Face Shield (jika ada)

handscoen (jika ada)
dibutuhkan per hari
Sumber Pendanaan
Safety Box (2,5 L)
Apron (jika ada)

Safety Box (5 L)
berfungsi baik
pemberian/IP
dan 2 kader)
dan 2 kader)
dan 2 kader)
Kebutuhan)
Tambahan
Form KIPI
Sasaran
1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Format Penyusunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi
Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas Tanggal Pelaksanaan Imunisasi
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb) Dosis 1 Dosis 2
Pusk A Kepala Puskesmas 1. …...
2. …...
3…......
Desa A
Pusk B
Klinik X
Klinik Y
9
8
7
6
5
4
3
2
1
10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS
:
:
:
TV program
Radio Program
Surat Kabar
Videotron
SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial
Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Advokasi Pimpinan Daerah
Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Sosialisasi LS/LP
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi
Sosialisasi Kader
Pertemuan Ibu-Ibu
Pemberian Imunisasi COVID-19
Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mobilisasi Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat
Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat
Lainnya
Poster
Spanduk
Pamphlets / Leaflets - IPC
Undangan
Media KIE
Buku Saku
Banners
Lainnya
Rencana Jadwal Supervisi
PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :
Waktu
No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
1
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT
PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi
Rencana Sumber
TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
JUMLAH biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
SASARAN JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL) APBN, JKN, (Y/T)
HELI AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian Lainnya)
JUMLAH

Laporan Tahunan Kesjaor

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tahunan Kesjaor

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MIKROPLANING TINGKAT PUSKESMAS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 0

Jumlah Penduduk 5,658

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 0

Jumlah kematian akibat COVID-19 0

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 2

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 56

Nama Puskesmas Lolobata

Kabupaten/Kota Halmahera Timur

Provinsi Maluku Utara

1 pengelola imunisasi 16-21 november 2020 12/31/1899 1 BBPK MAKASSAR - -

1. Haruna Djafar, S. Kep L Medis

2. dr. Nurlita Desmika P Medis

3 drg. Ikhlas L Medis

4 Richard Wattimury, SKM L Medis

5 Gubang H. Thalib, S. Kep L Medis

7 Salma Makase P Non Medis

8 Evasaldi, S. Kep L Medis

9 Satriani Prasetia, Amd. G P Medis

10 Zulaeha Taib, Amd. Keb P Medis

11 Mariska Mahundingan, Amd. Keb P Medis

12 Hermiati, Amd. Keb P Medis

13 Agrianti Fabanyo, Amd. Keb P Medis

14 Reni Purbasari, Amd. Keb P Medis

15 Ns. Eko Purnomo, S. Kep L Medis

16 Ismal Ismail, Amd. Kep L Medis

17 Ririn, Amd. G P Medis

18 Fitra Hijayyah,Amd. Keb P Medis

19 Abd. Katib La Ope, Amd. Kep L Medis

20 Sarda Yusuf, Amd. Farm P Medis

21 Ns.fitriana Umanahu. S.Kep P Medis

22 Ns. Aisya M Hasidi.S.Kep P Medis

23 Bairina Rasudin.Amd.G P Medis

24 Ns.Ilham Djoduto.S.Kep L Medis

25 Nurhalifa Yoba.Amd.Keb P Medis

26 Siti Hartini.Amd,Keb P Medis

27 Laila Rina Sari.Amd,Keb P Medis

28 Julaiha Djafar.Amd.Keb P Medis

29 Sarifa Abubakar.Amd Keb P Medis

30 Jumra J hasan. Amd.Keb P Medis

31 Ns.Marleni Higinik.S.Kep P Medis

32 Semi Higinik.Amd.Kep L Medis

33 Ns.Tersya Gitamok.S.Kep P Medis

34 Ns.Dwi Insani Kakiet.S.Kep P Medis

36 Sawia Jumati.SKM P Medis

37 Wahyuni M Saleh.SKM P Medis

38 Rahmat Pakanda L Non Medis

39 Hasan Amin Hadi L Non Medis

41 Aprince Badani.Amd.Keb P Medis

42 Siti Hartini.Amd,Keb P Medis

43 Fajar Ningsi Abdurahaman.SKM P Medis

44 Kasma Wati.S.Kom P Non Medis

45 Nafsia Adam.Amd,Keb P Medis

46 Fini W Maulana.S.Kep P Medis

47 Ismawati Sindif P Medis

48 Abidin Im L Non Medis

49 Mahmud Hadji L Non Medis

50 Evi Fitriani.S.Fram P Medis

51 Raimi Gogoro.S.Kep P Medis

53 Desi Marlina.Amd.Keb P Medis

54 Yunita Makaronggala.Amd,Keb P Medis

55 Sajida Ismail.Amd.Keb P Medis