FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Provinsi : Kepulauan Riau

Jumlah Puskesmas Melapor : 2
Bulan Pelaporan : Januari s.d Maret

1 2 3
No Uraian
Kota Tanjungpinang Kabupaten Bintan Kota Batam
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kelompok Kelompok

Jumlah Kelas ibu hamil, jumlah UKS, Kelompok jemaah haji,

kelompok olahraga / senam lainnya yang dibina oleh
puskesmas
Kelompok Kelas Ibu Hamil -
Kelompok Sekolah Melalui UKS -
Kelompok Jemaah Haji -
Kelompok Pekerja -
Kelompok Lanjut Usia -
Kelompok Olah Raga Lainnya -
2 A. Kegiatan Pembinaan

a. Pendataan kelompok/klub olahraga -

b. pemeriksaan kesehatan -
c. penyuluhan kesehatan olahraga -
B. Kegiatan Pelayanan Orang Orang Orang
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga -
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani -
c. penanganan cedera olahraga akut -
d. pelayanan kesehatan pada even OR -
Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………………, ………………………, ………………………,

Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program Kesehatan

__________________________ _______________________ _______________________ _______________________

NIP. NIP. NIP. NIP.
ORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
4 5
Kabupaten Lingga Kabupaten Karimun
Kelompok Kelompok
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Orang Orang
- -
- -
- -
- -
6 7
Kabupaten Kep.
Kabupaten Natuna Anambas KET
Kelompok Kelompok Kumulatif
- 5
- 14
- 0
- 0
- 4
- 0
-
- 0
- 0
- 0
Orang Orang Kasus Baru
- 0
- 0
- 0
- 0
………………………, ………………………, ………………………, ………………………, ………………… ….. ….20………….
Pengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program Kesehatan kerja

_______________________ _______________________ _______________________ ____________________________________

NIP. NIP. NIP. NIP.
 FO
REKAPITULASI

============================================================================================

Provinsi : Kepulauan Riau

Jumlah Puskesmas Melapor : 26
Bulan Pelaporan : Januari s.d Maret

No Uraian

1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal

lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD
7
(maskes dan atau handskun) sesuai standar

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau

H. TJETJEP YUDIANA, SKM, M.KES

NIP. 19600630 198303 1 013
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA

================================================================================================================

1 2 3 4 5
Kota Kabupaten Kabupaten Kabupaten
Tanjungpinang Bintan Kota Batam Lingga Karimun

8759 5496 6900 0 -

5216 4298 2394 0 -

2266 60 42 0 -

22 14 6+6 0 -

57 14 16 0 -

13 0 -

90%
===================================================

6 7
Kabupaten Kabupaten Kep.
Natuna Anambas Ket

- 0

- 0

- 0

- 0

- 0

- 0

34

26

92,5%

Tanjungpinang, 10 April 2016

Pengelola Program Kesehatan kerja

OKTANIA TRI RAHMANA, SKM

NIP. 19831024 200803 2 003
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA
(FORM LBKP-1 PUSKESMAS)
===================================================================================================
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian
Jumlah Ket
1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja

4 Kasus penyakit kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;

a. Masyarakat Nelayan

b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal

lainnya

Persentase (%) petugas puskesmas yang

7 menggunakan APD (maskes dan atau handskun)
sesuai standar
Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………………, ………………… ….. ….20………….

Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA

================================================================================================================

Provinsi : Kepulauan Riau

Jumlah Puskesmas Melapor : 26
Bulan Pelaporan : Januari s.d Maret

1 2 3 4 5
No Uraian Kota Kabupaten Kabupaten Kabupaten
Tanjungpinang Bintan Kota Batam Lingga Karimun
1 Pekerja sakit yang dilayani
8759 5496 6900 0 -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
5216 4298 2394 0 -
3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
2266 60 42 0 -
4 Kasus penyakit kerja pada pekerja
22 14 6+6 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
57 14 16 0 -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
13 0 -
a. Masyarakat Nelayan
1
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
lainnya 1
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD
7
(maskes dan atau handskun) sesuai standar 90%

Keterangan :
* Nama Puskesmas di isi sesuai dengan jumlah puskesmas yang di binna
* Rekapan pelaporan dari puskesmas dan fasilitas kesehatan
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

LAPORAN AUDIT SARANA KESEHATAN CTKI YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN SESUAI STANDAR
NO NAMA SARANA KESEHATAN TANGGAL AUDIT OLEH DINAS KES KAB/KOTA HASIL (Sesuai dengan permenkes …..)
1 Sesuai …… Tidak Sesuai …..
2

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………..

__________________________
NIP.
RJA

6 7
Kabupaten Kabupaten Kep.
Natuna Anambas Ket

- 0

- 0

- 0

- 0

- 0

- 0

34

26

92,5%
………………………, ………………… ….. ….20………….
Pengelola Program Kesehatan kerja

____________________________________
NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO PUSKESMAS)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian
JUMLAH KET
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif

Jumlah Kelas ibu hamil, jumlah UKS, Kelompok jemaah

haji, kelompok olahraga / senam lainnya yang dibina
oleh puskesmas
2 A. Kegiatan Pembinaan

a. Pendataan kelompok/klub olahraga

b. pemeriksaan kesehatan

c. penyuluhan kesehatan olahraga

B. Kegiatan Pelayanan Orang Kasus Baru

a. Konsultasi Kesehatan Olahraga

b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani

c. penanganan cedera olahraga akut

d. pelayanan kesehatan pada even OR

Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………………, ………………… ….. ….20………….

Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

Provinsi : Kepulauan Riau

Jumlah Puskesmas Melapor : 26
Bulan Pelaporan : Januari s.d Maret

1 2 3
No Uraian
Kota Tanjungpinang Kabupaten Bintan Kota Batam
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kelompok Kelompok

Jumlah Kelas ibu hamil, jumlah UKS, Kelompok jemaah haji,

kelompok olahraga / senam lainnya yang dibina oleh
puskesmas
2 A. Kegiatan Pembinaan

a. Pendataan kelompok/klub olahraga

b. pemeriksaan kesehatan
c. penyuluhan kesehatan olahraga
B. Kegiatan Pelayanan Orang Orang Orang
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. pelayanan kesehatan pada even OR

Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ………………………, ………………………, ………………………,
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program Kesehatan

__________________________ _______________________ _______________________ _______________________

NIP. NIP. NIP. NIP.
ORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

4 5 6 7
Kabupaten Kep.
Kabupaten Lingga Kabupaten Karimun Kabupaten Natuna Anambas KET
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kumulatif

Orang Orang Orang Orang Kasus Baru

………………………, ………………………, ………………………, ………………………, ………………… ….. ….20………….
Pengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program Kesehatan kerja

_______________________ _______________________ _______________________ ____________________________________

NIP. NIP. NIP. NIP.
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
PUSKESMAS
TAHUN 2015

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :

NO NAMA POS UKK JENIS USAHA POS UKK JUMLAH JUMLAH KADER
PEKERJA AKTIF SUDAH DILATIH
 FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
KABUPATEN /KOTA
TAHUN 2015

Kabupten / Kota :
Provinsi :
Jumlah Puskesmas Melapor :
Bulan Pelaporan :

NO NAMA PUSKESMAS NAMA POS UKK JENIS USAHA POS UKK JUMLAH JUMLAH KADER
PEKERJA AKTIF

Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ………………… ………………… ….. ….20………
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja

__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
 JUMLAH KADER
SUDAH DILATIH

elaporan Puskesmas
………………… ….. ….20………….
ogram Kesehatan kerja

_________________________