Kuesioner Kesiapan Melakukan Aktivitas Fisik

Untuk Anak
Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q)

Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan melingkari Ya/Tidak sesuai dengan keadaan
kesehatan anak
1. Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anak anda memiliki masalah pada Ya/Tidak
tulang dan sendi, seperti arthritis?

2. Apakah anak anda memiliki tekanan darah rendah atau tekanan darah tinggi? Ya/Tidak
3. Apakah anak anda menderita Diabetes Mellitus atau penyakit metabolis Ya/Tidak
lainnya?

4. Apakah dokter pernah menyatakan bahwa kadar kolesterol anak anda tinggi Ya/Tidak
(di atas 6.2mmol/L)?

5. Apakah dokter pernah menyatakan bahwa anak anda memiliki masalah pada Ya/Tidak
jantung dan bahwa anda hanya bisa melakukan aktivitas fisik sesuai anjuran
dokter?

6. Apakah anak anda pernah merasakan nyeri dada saat melakukan aktivitas Ya/Tidak
fisik?

7. Apakah anak anda menderita asma atau pernah terserang asma saat latihan Ya/Tidak
fisik?

8. Apakah anak anda pernah kehilangan kesadaran, sakit kepala parah atau Ya/Tidak
pingsan?

9. Apakah saat ini anak anda rutin melakukan latihan fisik (sekurang-kurangnya Ya/Tidak
3 kali seminggu)?

10. Apakah anak anda pernah menjalani prosedur bedah/operasi? Ya/Tidak

11. Apakah anak anda sedang, atau ada kemungkinan hamil? Ya/Tidak
12. Apakah ada hal lain yang belum disebutkan di atas yang mungkin dapat Ya/Tidak
menghambat anak anda melakukan aktivitas fisik? Jika Ya, sebutkan
alasannya...

Catatan: Apabila status kesehatan anak anda mengalami perubahan selama proses latihan,
segera hubungi instruktur dan tanyakan rekomendasi latihan fisik yang sesuai dengan
kondisi kesehatan anak.

Saya sudah membaca, mengerti, dan melengkapi kuesioner ini dengan jujur sesuai
dengan keadaan kesehatan anak saya. Saya juga menyatakan bahwa saya menyetujui
keiukutsertaan anak saya dalam aktivitas fisik ini.

Nama Orangtua: …………………………………………..Nama Anak:………………………………………………..

Tanda tangan Orangtua:……………………………… Tanggal:………………………………………………………

Nomor Telp:…………………………………………. Email:……………………………………………….

Alamat:……………………………………………………………………………………………………………………………………..