FORMULIR PAR Q & U

(KUISIONER KESIAPAN MELAKUKAN TES KEBUGARAN JASMANI)

1. Apakah anda pernah dinyatakan oleh dokter mengidap penyakit jantung

dan harus membatasi aktivitas fisik kecuali atas rekomendasi dokter?

YA / TIDAK
2. Pernahkah anda merasa nyeri dada pada saat melakukan aktivitas fisik?
YA / TIDAK
3. Pernahkah anda merasa nyeri dada pada saat tidak melakukan aktivitas
fisik dalam 1 bulan terakhir?
YA TIDAK
4. Pernahkan anda kehilangan keseimbangan karena merasa pusing atau
kehilangan kesadaran/pingsan?
YA / TIDAK
5. Apakah anda mempunyai masalah tulang atau persendian, yang akan
bertambah parah jika melakukan aktivitas fisik?
YA / TIDAK
6. Apakah anda saat ini sedang dalam pengobatan / minum obat untuk
hipertensi atau jantung?
YA / TIDAK
7. Selain yang telah disebutkan di atas, apakah ada alasan / kondisi
lain sehingga anda tidak boleh atau harus membatasi aktivitas fisik?

YA / TIDAK

KESIMPULAN PAR Q & U :

TAMPAK SEHAT / RISIKO TINGGI / ADA PENYAKIT

FORMULIR PAR Q & U

(KUISIONER KESIAPAN MELAKUKAN TES KEBUGARAN JASMANI)

1. Pernahkah anda mendengar dokter yang mengatakan bahwa anda menderita

suatu kelainan jantung?
 YA / TIDAK
2. Apakah anda seringkali mengalami nyeri dada atau nyeri di jantung
anda?
YA / TIDAK
3. Seringkah anda merasa akan pingsan atau mengeluh rasa pusing kepala
yang agak parah?
YA / TIDAK
4. Pernahkah dokter memberitahukan kepada anda bahwa tekanan darah anda
terlalu tinggi?
YA / TIDAK
5. Pernahkah dokter memberitahukan kepada anda bahwa anda mengidap suatu
masalah persendian atau tulang?
YA / TIDAK
6. Apakah anda membawa obat-obat berdasarkan resep, seperti obat untuk
kelainan jantung, tekanan darah tinggi, diabetes?
YA / TIDAK
7. Apakah terdapat suatu alasan fisik yang belum disebutkan di atas
bahwa anda seharusnya tidak boleh mengikuti suatu program aktivitas
fisik?
YA / TIDAK

KESIMPULAN PAR Q & U :

TAMPAK SEHAT / RISIKO TINGGI / ADA PENYAKIT