REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Bulan :

Tahun :

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan

NAMA PUSKESMAS
NO a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat
MELAPOR
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani

1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C
4 dst

4 Puskesmas
Definisi Operasional Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) : Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pela
wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga yang dilakukan.
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi k
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, . pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan ce
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga.
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan
olahraga.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang

……………………
Nama
NIP
 II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan Atlet pada
Olahraga Akut Even OREvent OR
pada
(Jumlah Pasien)

ehatan olahraga (Jumlah Orang) :

ngan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga

ehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,

gkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
ehatan atlet pada event olahraga.
Pemegang Program

………………….
Nama
NIP
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - PROVINSI (LBKO3)
Nama Provinsi :

Bulan :

Tahun :

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok)

NAMA PUSKESMAS
NO NAMA KAB/KOTA a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi
MELAPOR
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga

1 Kab/Kota A
1 Puskesmas A
2 Puskesmas B
3 Puskesmas C

2 Kab/Kota B
4 Puskesmas D
5 Puskesmas E

3 Kab/Kota C
6 Puskesmas F
7 Puskesmas G

Jumlah 7 Puskesmas

Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) : Pelayanan kesehatan olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di Diisi sesuai dengan jumlah oran
wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga yang dilakukan.
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam Pelayanan kesehatan olahraga
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, . pengukuran tingkat kebugaran j
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, pelayanan kesehatan atlet pada
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya
 Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan
olahraga.

Mengetahui,
Kepala Dinas/Kepala Bidang

Nama
NIP
 II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera d. Pelayanan Kesehatan Atlet pada
Kebugaran Jasmani Olahraga Akut Even OREvent OR
pada
(Jumlah Pasien)

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :

Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga

Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,

pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
pelayanan kesehatan atlet pada event olahraga.
Pemegang Program

Nama
NIP
 FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas : LOANO
Kecamatan : LOANO
Kabupaten/Kota : PURWOREJO
Propinsi : JAWA TENGAH
Bulan Pelaporan : JAN-DES 2019

No Uraian Jumlah Ket

1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif
a. pendataan kelompok/klub olahraga 2 2
b. pemeriksaan kesehatan 2 2
c. penyuluhan kesehatan olahraga 2 2

2 Pelayanan kesehatan olahraga Orang Kasus baru

a. Konsultasi kesehatan olahraga
a. pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan atlet pada even OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ………………,………………20…
Pimpinan Puskesmas…………….. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

……………………………………………….. ……………………………………………………………
NIP…………………………………………. NIP……………………………………………………..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
6 Kelompok/klub Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di
olahraga yang wilayah kerja . Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga
dibina di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes,
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji,
klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya.
Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan
kelompok/klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan
kesehatan olahraga.

7 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di

kelompok/klub data di wilayah kerja. Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
olahraga

8 Pemeriksaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

Kesehatan mendapatkan pemeriksaan kesehatan secara berkala. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.

9 Penyuluhan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

Kesehatan Olahraga mendapatkan penyuluhan kesehatan olahraga. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif.

10 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan

kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Pelayanan kesehatan olahraga
antara lain: konsultasi kesehatan olahraga, pengukuran tingkat
kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut, pelayanan
kesehatan atlet pada event olahraga.
AGA

Sumber Data
Dinkes Kab/Kota
Pemda
Pemda
Pemda
Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas
REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - PROVINSI (LBKO3)

Nama Provinsi :

Bulan :

Tahun :

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah

Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
NAMA PUSKESMAS a. Pendataan a. Konsultasi b. Pengukuran c. Penanganan d. Sebagai Tim Medis
NO NAMA KAB/KOTA
MELAPOR Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan Tingkat cedera
Kes. Kebugaran
Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Olahraga Jasmani Olahraga Akut pada Event OR

(Jumlah Pasien)
1 Kab/Kota A

1 Puskesmas A

2 Puskesmas B

3 Puskesmas C

2 Kab/Kota B

4 Puskesmas D

5 Puskesmas E

3 Kab/Kota C

6 Puskesmas F

7 Puskesmas G

Jumlah 7 Puskesmas

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :

Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan
dibina di olahraga

wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok yang

olahraga dilakukan.
di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok
senam Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,
usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, .
pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,
kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah
haji, sebagai tim kesehatan pada event olahraga.

klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya

Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan
kelompok/
klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan
kesehatan

olahraga.
Mengetahui,
Pemegang
Kepala Dinas/Kepala Bidang Program

Nama Nama

NIP NIP
 REKAP "LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA" - KABUPATEN (LBKO2)

Nama Provinsi : JAWA TENGAH

Nama Kabupaten : PURWOREJO

Bulan : JANUARI- NOVEMBER

Tahun : 2019

I. Kelompok/Klub Olahraga Yang Dibina (Jumlah Kelompok) II. Pelayanan Kesehatan Olahraga (Jumlah Orang)
d. Sebagai Tim Medis
NO NAMA PUSKESMAS MELAPOR a. Pendataan Kelompok/ b. Pemeriksaan c. Penyuluhan a. Konsultasi b. Pengukuran Tingkat c. Penanganan cedera

Klub Olahraga Kesehatan Kes. Olahraga Kes. Olahraga Kebugaran Jasmani Olahraga Akut pada Event OR

(Jumlah Pasien)

1. UPT Puskesmas Loano 2 2 2 131 131 0 0

Pelayanan kesehatan olahraga (Jumlah Orang) :

Definisi Operasional : Kelompok/klub olahraga yang dibina (Jumlah Kelompok) :
Diisi sesuai dengan jumlah orang yang mendapat pelayanan kesehatan olahraga
Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina di

wilayah kerja. Kelompok/klub olahraga adalah kelompok olahraga yang dilakukan.

di sekolah, klub jantung sehat, klub senam asma, kelompok senam Pelayanan kesehatan olahraga antara lain: konsultasi kesehatan olahraga,

usila, kelompok senam ibu hamil, kelompok senam diabetes, . pengukuran tingkat kebugaran jasmani, penanganan cedera olahraga akut,

kelompok senam osteoporosis, kelompok kebugaran jemaah haji, sebagai tim kesehatan pada event olahraga.

klub fitness dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya

Pembinaan kelompok/klub olahraga meliputi: pendataan kelompok/

klub olahraga, pemeriksaan kesehatan dan penyuluhan kesehatan

olahraga.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Loano Pemegang Program

dr. Dewi Susilowardani, M.Sc Budi Tjahjono, S.Kep. Ners

NIP. 19790521 200604 2 008 NIP. 19690920 199203 1 006

115
131