FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO-1 Puskesmas)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Bulan Pelaporan :

No Uraian Jumlah Ket

1 PENDATAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Kelompok/kelas ibu hamil
b. Kelompok sekolah melalui UKS
c. Kelompok jemaah haji
d. Kelompok pekerja
e. Kelompok lanjut usia
f. Kelompok olahraga lainnya
2 PEMBINAAN KELOMPOK OLAHRAGA Kelompok Kumulatif
a. Pemeriksaan kesehatan
b. Penyuluhan kesehatan
3 PELAYANAN KESEHATAN OLAHRAGA Orang Kasus baru
a. Konsultasi/konseling kesehatan olahraga
b. pengukuran kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. Pelayanan kesehatan pada evetn OR

Keterangan:
Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.

Mengetahui ,20
Pimpinan Puskesmas.. Pengelola Program Kesehatan Olahraga

..
NIP. NIP..
 PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

No Uraian Cara Pengisian

1 Puskesmas Diisi sesuai nama Puskesmas
2 Kecamatan Diisi sesuai nama Kecamatan
3 Kabupaten/Kota Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota
4 Propinsi Diisi sesuai nama Propinsi
5 Bulan Pelaporan Diisi sesuai periode bulan pelaporan
6 Pendataan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang sudah di
Kelompok Olahraga data di wilayah kerja Puskesmas.
Jumlah ini merupakan jumlah kumulatif.
Yang dimaksud dengan pendataan kelompok olahraga
adalah pembinaan kelompok olahraga di wilayah kerja Puskesmas
yang meliputi :
1) Kelompok olahraga sesuai continuum of care (kelompok/kelas
ibu hamil dan atau, kelompok sekolah melalui UKS dan atau,
kelompok jemaah haji dan atau, kelompok pekerja dan atau,
kelompok lanjut usia) dan atau
2) kelompok olahraga lainnya (kelompok olahraga diluar kelompok
olahraga sesuai continuum of care atau kelompok olahraga yang
dikoordinir oleh masyarakat seperti sanggar senam aerobik,
kelompok senam massal, kelompok senam pernapasan, kelompok
yoga dan lainnya)

7 Pembinaan Diisi sesuai dengan jumlah kelompok/klub olahraga yang telah

kelompok olahraga mendapatkan pembinaan di wilayah kerja Puskesmas. Jumlah ini
merupakan jumlah kumulatif. Yang
dimaksud dengan pembinaan kelompok olahraga adalah
pembinaan kelompok di wilayah kerja Puskesmas yang meliputi:
1)
Pemeriksaan kesehatan dan atau
2) Penyuluhan kesehatan secara berkala .

8 Pelayanan Diisi sesuai dgn jumlah orang yang mendapatkan pelayanan

kesehatan olahraga kesehatan olahraga yang dilakukan. Yang
dimaksud dengan pelayanan kesehatan olahraga adalah upaya
kesehatan yang terkait kesehatan olahraga melalui pendekatan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif yang meliputi:
1)
Konsultasi/konseling kesehatan olahraga dan atau 2)
Pengukuran kebugaran jasmani dan atau
3) Penanganan cedera olahraga akut dan atau
4) Pelayanan kesehatan pada event olahraga
 PETUNJUK PENGISIAN
R LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(Form LBKO Puskesmas)

Sumber Data
Dinkes Kab/Kota
Pemda
Pemda
Pemda
Puskesmas
Puskesmas

Puskesmas

Puskesmas