FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA

(Form LBKO – Puskesmas)

Puksesmas : Singosari
Kecamatan : Singosari
Kota /Kabupaten : Malang
Propinsi : Jawa Timur
Bulan Laporan :
Tahun : 2016

NO URAIAN JUMLAH/DIBINA KET/

DEF.OPERASIONAL
1. kelompok/ klub olah raga yang Adalah jumlah kelp/klub
dibina olahraga yang dibina
diwilayahnya
a. Pendataan kelompok/
klub olahraga :
1. Kelompok olahraga di .... / ....
sekolah .... / ....
2. Kelompok senam
jantung sehat .... / ....
3. Kelompok senam .... / ....
asma .... / ....
4. Kelompok senam .... / ....
lansia .... / ....
5. Kelompok senam ibu
hamil .... / ....
6. Kelompok senam
diabet .... / ....
7. Kelompok senam .... / ....
osteoporosis .... / ....
8. Kelompok .... / ....
kebugagaran jamaah
haji
9. Klub fitness
10. Kelompok pasca
stroke
11. Kelompok OR/
prolanis
12. Perwosi

b. Pemeriksaan kesehatan Minimal pemeriksaan

sederhana sebelum dan
sesudah senam / olahraga.
c. Penyuluhan kesehatan Yang dimaksud dengan
olahraga jumlah penyuluhan adalah
segala jenis / macam
penyuluhan kesehatan
olahraga yang dilakukan
oleh puskesmas
2. Pelayanan kesehatan olahraga Yang dimaksud dengan
a. Konsultasi kesehatan jumlah orang yang
olahraga konsultasi kesehatan
1. Perseorangan olahraga adalah segala
2. Kelompok jenis / macam konsultasi
yang diberikan oleh
petugas Puskesmas kepada
perseorangan / kelompok
tentang kesehatan olahraga.
Misalnya : orang/
kelompok meminta untuk
diberikan
penjelasantentang gizi
olahraga, senam ibu hamil
dan lain lain

b. Pengukuran tingkat Yang dimaksud dengan

kebugaran jasmani jumlah pengukuran
1. Anak SD kebugaran jasmani adalah
2. Anak SMP segala jenis atau macam
3. Anak SMA pengukuran kebugaran
4. Jamaah Haji yang dilakukan oleh
5. Olahragawan Puskesmas terhadap
6. Karyawan Puskesmas berbagai macam kelompok
7. Dll umur. Misalnya :
mengukur kebugaran anak
sekolah
SD/SMP/SMA/Haji/Olahra
gawan dll

c. Penanganan cedera Penanganan cedera

olahraga akut olahraga ( ditanda
tangani/dirujuk)

d. Sebagai tim kesehatan dan Yang dimaksud sebagai tim

event kesehatan pada event
olahraga adalah segala
jenis/ macam kegiatan
misalnya P3K yang diminta
atau tidak diminta oleh
institusi / perorangan untuk
kegiatan P3K
 Penunjang
3. Yang dimaksud dengan
a. Jumlah / macam media jumlah/ macam media
informasi informasi
(leaflet/brosur/poster) (leaflet/prosedur/poster)
1. Dibuat oleh pertahun adalah berapa
puskesmas jumlah/ macam
2. Diterima dari luar (leaflet/prosedur/poster)
puskesmas yang diterima dari luar
puskesmas

b. Jumlah pertemuan Yang dimaksud dengan

kes.olahraga jumlah pertemuan adalah
1. Dibuat oleh segala jenis/macam
puskesmas/ bertempat pertemuan kesehatan
dipuskesmas olahraga yang diikuti oleh
minsalnya : lintas puskesmas baik lintas
program dipuskesmas program atau lintas sektor
2. Undangan dari pihak
lain minsalnya : pert.
Evaluasi kes.
Olahraga di PPKO/
denkes

c. Jumlah pelatihan teknis Yang dimaksud dengan

kes.or jumlah pelatihan teknis
adalah segala jenis/ macam
pelatihan teknis kesehatan
olahraga yang dilakukan
oleh puskesmas kerjasama
dengan pihak lain.
Minsalnya : pelatihan
pengukuran kebugaran,
senam lansia dll

Singosari, - - 2016
Mengetahui Pengelola Program Kesehatan
Kepala Puskesmas Singosari Olah Raga

dr. Sri Ratna Murti Pratitis Agus Arifin, SAP

Nip: 19620105 198903 2 007 Nip:19630801 198902 1002