LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI KESEHATAN DA

KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN KEPALA BADAN KEPEGA
ASISTEN APOTEKER NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yulin Palar

NIP : 19770623 200701 2 026
Pangkat/golongan ruang : Penata / III .c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Menyatakan bahwa :

Nama : Suka Syamsuddin

NIP : 19850228 201001 2 031
Pangkat/golongan ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksa
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian :

SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TANGGAL
HASIL

1 Penyiapan rencana kerja kefarmasian (Mengumpulkan bahan-bahan atau data- Jan-Juni 2016 Rencana
data dari berbagai sumber/acuan) (0.002 / tiap rencana kerja) Kerja
2 Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi (Mengumpulkan data-data) (0,003 / Jan-Juni 2016 Paket
tiap paket)
3 Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi Jan-Juni 2016 Kali
sediaan farmasi non steril ( 0,002 / kali)
4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka penerimaan Jan-Juni 2016 Berita Acara
perbekalan farmasi (0,002 / berita acara)
5 Menyimpan perbekalan farmasi (0,002 / berita acara) Jan-Juni 2016 Berita Acara

6 Mendistribusikan perbekalan farmasi (0,002 / paket) Jan-Juni 2016 Paket

7 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi (0,040 / laporan) Jan-Juni 2016 Laporan

8 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep (0,001 / 10 lembar Jan-Juni 2016 Tiap 10 lbr
resep) R/
9 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,005 / 10 lembar resep) Jan-Juni 2016 Tiap 10 lbr
R/
10 Program khusus sarana pelayanan kesehatan (0,25 / kali) Jan-Juni 2016 Kali

11 Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kefarmasian / kesehatan (1 / kali) Jan-Juni 2016 Kali

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SoE, 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Kota S
drg. Yulin Palar
NIP. 19770623 200701 2
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1114/MENKES/PB/XII/2008
27 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

drg. Yulin Palar

19770623 200701 2 026
Penata / III .c
Kepala Puskesmas
Puskesmas Kota SoE

Suka Syamsuddin
19850228 201001 2 031
Pengatur Tk.I / II d
Asisten Apoteker Pelaksana
Puskesmas Kota SoE

JUMLAH JUMLAH KET/BUKT

VOLUME
KEGIATAN ANGKA I FISIK
KREDIT

64 0.002 Terlampir

6 0.003 Terlampir

90 0.002 Terlampir

3 0.002 Terlampir

3 0.002 Terlampir

117 0.002 Terlampir

36 0.040 Terlampir

4,639 0.001/10 Terlampir

12,943 0.005/10 Terlampir

2 0.25 Terlampir

0 1 Terlampir

SoE, 30 Juni 2016

Kepala Puskesmas Kota SoE
drg. Yulin Palar
NIP. 19770623 200701 2 026
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN MENTERI KESEHATAN DA
KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN KEPALA BADAN KEPEGA
ASISTEN APOTEKER NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yulin Palar

NIP : 19770623 200701 2 026
Pangkat/golongan ruang : Penata / III .c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Menyatakan bahwa :

Nama : Suka Syamsuddin

NIP : 19850228 201001 2 031
Pangkat/golongan ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian :

SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TANGGAL
HASIL

1 Penyiapan rencana kerja kefarmasian (Mengumpulkan bahan-bahan atau data- Jul-Okt 2016 Rencana
data dari berbagai sumber/acuan) (0.002 / tiap rencana kerja) Kerja
2 Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi (Mengumpulkan data-data) (0,003 / Jul-Okt 2016 Paket
tiap paket)
3 Menyiapkan ruangan, peralatan dan bahan-bahan untuk kegiatan produksi Jul-Okt 2016 Kali
sediaan farmasi non steril ( 0,002 / kali)
4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka penerimaan Jul-Okt 2016 Berita Acara
perbekalan farmasi (0,002 / berita acara)
5 Menyimpan perbekalan farmasi (0,002 / berita acara) Jul-Okt 2016 Berita Acara

6 Mendistribusikan perbekalan farmasi (0,002 / paket) Jul-Okt 2016 Paket

7 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi (0,040 / laporan) Jul-Okt 2016 Laporan

8 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep (0,001 / 10 lembar Jul-Okt 2016 Tiap 10 lbr
resep) R/
9 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,005 / 10 lembar resep) Jul-Okt 2016 Tiap 10 lbr
R/
10 Program khusus sarana pelayanan kesehatan (0,25 / kali) Jul-Okt 2016 Kali

11 Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kefarmasian / kesehatan (1 / kali) Jul-Okt 2016 Kali

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SoE, 14 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Kota S
drg. Yulin Palar
NIP. 19770623 200701 2
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1114/MENKES/PB/XII/2008
27 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

er Pelaksana

JUMLAH JUMLAH KET/BUKT

VOLUME
KEGIATAN ANGKA I FISIK
KREDIT

64 0.002 Terlampir

6 0.003 Terlampir

90 0.002 Terlampir

3 0.002 Terlampir

3 0.002 Terlampir

117 0.002 Terlampir

36 0.040 Terlampir

4,639 0.001/10 Terlampir

12,943 0.005/10 Terlampir

2 0.25 Terlampir

0 1 Terlampir

SoE, 14 Oktober 2016

Kepala Puskesmas Kota SoE
drg. Yulin Palar
NIP. 19770623 200701 2 026
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DA
KEPALA BADAN KEPEGA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yulin Palar

NIP : 19770623 200701 2 026
Pangkat/golongan ruang : Penata / III .c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Menyatakan bahwa :

Nama : Suka Syamsuddin

NIP : 19850228 201001 2 031
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda/ III a
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian :

SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TANGGAL
HASIL

1 Penyiapan rencana kerja kefarmasian (Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari berbagai Jan-Juni 2017 Rencana
sumber/acuan)(0.002/Tiap rencana kegiatan) Kerja
2 Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi (Merekapitulasi data-data) (0,010/Tiap paket) Jan-Juni 2017 Paket
3 Mengemas obat dan memberi etiket untuk produksi non steril ( 0,005 / tiap kali produksi)) Jan-Juni 2017 Kali

4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka penerimaan perbekalan farmasi Jan-Juni 2017 Berita Acara
(0,002/berita acara)

5 Menyimpan perbekalan farmasi (0,002/berita acara) Jan-Juni 2017 Berita Acara

6 Mendistribusikan perbekalan farmasi (0,002/paket) Jan-Juni 2017 Paket

7 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan / data-data berupa jenis dan jumlah perbekalan Jan-Juni 2017 Kali
farmasi yang akan dihapuskan / obat exp date atau obat rusak (0,008/tiap kali kegiatan)

8 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi (0,040/laporan) Jan-Juni 2017 Laporan

9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep (0,001/10 lembar resep) Jan-Juni 2017 Tiap 10 lbr
R/

10 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,005/10 lembar resep) Jan-Juni 2017 Tiap 10 lbr
R/
11 Program khusus sarana pelayanan kesehatan (0,25/kali) Jan-Juni 2017 Kali
12 Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kefarmasian / kesehatan (1/ kali) Kali

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SoE, 24 Juni 2017

Kepala Puskesmas Kota S

drg. Yulin Palar

NIP. 19770623 200701 2
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1114/MENKES/PB/XII/2008
27 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

er Pelaksana Lanjutan

JUMLAH JUMLAH KET/BUKT

VOLUME
KEGIATAN ANGKA I FISIK
KREDIT

0.002 Terlampir

0.010 Terlampir
0.005 Terlampir

0.002 Terlampir

0.002 Terlampir

0.002 Terlampir

0.008 Terlampir

0.040 Terlampir

0.001/10 Terlampir

0.005/10 Terlampir

0.25 Terlampir
1

SoE, 24 Juni 2017

Kepala Puskesmas Kota SoE

drg. Yulin Palar

NIP. 19770623 200701 2 026
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Yulin Palar

NIP : 19770623 200701 2 026
Pangkat/golongan ruang : Penata / III .c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Menyatakan bahwa :

Nama : Suka Syamsuddin

NIP : 19850228 201001 2 031
Pangkat/golongan ruang : Penata Muda/ III a
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kota SoE

Telah melakukan kegiatan pekerjaan kefarmasian :

SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN PEKERJAAN KEFARMASIAN TANGGAL
HASIL

1 Penyiapan rencana kerja kefarmasian (Mengumpulkan bahan-bahan atau data-data dari 31 Rencana
berbagai sumber/acuan)(0.002/Tiap rencana kegiatan) Kerja
2 Penyiapan pengelolaan perbekalan farmasi (Merekapitulasi data-data) (0,010/Tiap paket) 31 Paket
1,3,4,5,7,8,9,1
0,12,14,15,16,
3 Mengemas obat dan memberi etiket untuk produksi non steril ( 0,005 / tiap kali produksi)) 18,21,22,23,2 Kali
4,25,28,29,30,
31

4 Menerima dan memeriksa perbekalan farmasi dalam rangka penerimaan perbekalan farmasi 24 Berita Acara
(0,002/berita acara)

5 Menyimpan perbekalan farmasi (0,002/berita acara) 24 Berita Acara

6 Mendistribusikan perbekalan farmasi (0,002/paket) 3,7,14,21,28 Paket
7 Mengumpulkan dan membuat daftar usulan / data-data berupa jenis dan jumlah perbekalan - Kali
farmasi yang akan dihapuskan / obat exp date atau obat rusak (0,008/tiap kali kegiatan)
8 Penyusunan laporan kegiatan pengelolaan perbekalan farmasi (0,040/laporan) 31 Laporan
1,3,4,5,7,8,9,1
0,12,14,15,16,
9 Menerima dan menyeleksi persyaratan administrasi resep (0,001/10 lembar resep) 18,21,22,23,2 Tiap 10 lbr
4,25,28,29,30, R/
31

1,3,4,5,7,8,9,1
0,12,14,15,16,
10 Menyiapkan obat dan membuat etiket (0,005/10 lembar resep) 18,21,22,23,2 Tiap 10 lbr
4,25,28,29,30, R/
31

11 Program khusus sarana pelayanan kesehatan (0,25/kali) - Kali

12 Peran serta dalam seminar / lokakarya dibidang kefarmasian / kesehatan (1/ kali) - Kali
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SoE, 31 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Kota So

drg. Yulin Palar

NIP. 19770623 200701 2 0
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1114/MENKES/PB/XII/2008
27 TAHUN 2008
1 DESEMBER 2008

er Pelaksana Lanjutan

JUMLAH JUMLAH
VOLUME
ANGKA KET.
KEGIATAN
KREDIT

10 0.002
1 0.010

44 0.005

1 0.002

1 0.002
16 0.002
- 0.008

6 0.040

821 0.001/10

2463 0.005/10

- 0.25
- 1
SoE, 31 Agustus 2017
Kepala Puskesmas Kota SoE

drg. Yulin Palar

NIP. 19770623 200701 2 026