Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No 1 Bandung No Telp (022)6008944

Bandung, 2020

No         :    Kepada,
Perihal   : Permohonan Pengadaan Barang  Yth Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama           : 
NIP/NIPK : 
Jabatan        :  PJ Ruangan/Program ..................................................

Bermaksud untuk mengajukan permohonan Pengadaan Barang berupa :

No. Nama Barang Spesifikasi Jumlah

1.
2.
3.
4.
5.

Permohonan tersebut kami ajukan sehubungan dengan ...........................................................


...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Penanggung Jawab Ruangan/Program


...................................

(..........................................)

Anda mungkin juga menyukai