FORMAT PENDATAAN IBU HAMIL DENGAN RESIKO TINGGI

NAMA IBU : NAMA IBU :

UMUR : UMUR :
NAMA SUAMI : NAMA SUAMI :
ALAMAT : ALAMAT :
JENIS RESIKO JENIS RESIKO
a. Usia <20 atau >35 tahun a. Usia <20 atau >35 tahun
b. Jarak <2tahun atau > 10 tahun b. Jarak <2tahun atau > 10 tahun
c. Jumlah anak > 4 c. Jumlah anak > 4
d. Lila <23.5 d. Lila <23.5
e. TD >140/90 mmHg e. TD >140/90 mmHg
f. Anemia Hb 8 sd 11 gr% f. Anemia Hb 8 sd 11 gr%
g. Anemia Hb <8 gr% g. Anemia Hb <8 gr%
h. Kelainan ukuran janin h. Kelainan ukuran janin
i. Kelainan Jumlah janin i. Kelainan Jumlah janin
j. Kelainan Letak/Posisi Janin j. Kelainan Letak/Posisi Janin
k. Riw. Obstetri buruk k. Riw. Obstetri buruk
 PEB  PEB
 Anemia  Anemia
 KEK  KEK
 HDK  HDK
 Ancaman Prematur  Ancaman Prematur
 Infeksi Kehamilan  Infeksi Kehamilan
 TB  TB
 Jantung  Jantung
 Dm  Dm
 Positif covid 19  Positif covid 19
l. Riw. Persalinan dengan komplikasi l. Riw. Persalinan dengan komplikasi
 PEB  PEB
 Plasenta Previa  Plasenta Previa
 Solusio Plasenta  Solusio Plasenta
 Robekan Rahim  Robekan Rahim
 Atonia  Atonia
 Retensio Plasenta  Retensio Plasenta
 Plasenta Inkarserata  Plasenta Inkarserata
 Subinvolusi Uterus  Subinvolusi Uterus
 Kelainan Pembekuan darah  Kelainan Pembekuan darah
 KPD  KPD
 Distosia  Distosia
 Preeklampsia/Eklampsia  Preeklampsia/Eklampsia
 TB  TB
J. Riw. Penyakit dlm keluarga J. Riw. Penyakit dlm keluarga
(sebutkan............................) (sebutkan...........................)
K. Penambahan BB<9 Kg K. Penambahan BB<9 Kg
L. Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu L. Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu
1. 1.
2. 2.
3. 3.