SKRINING / DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI KARTU SKOR ‘POEDJI ROCHJATI’

Nama :..................................Alamat : .................................

PERENCANAAN PERSALINAN AMAN
Umur Ibu :..................................Kec/Kab : .................................
Persalinan melahirkantanggal :....../....../......
Pendidikan : ..................................Pekerjaan : .................................
RUJUK DARI : 1. Sendiri RUJUK KE : 1. Bidan
Hamil ke : ....... Haid Terakhir tgl.........................Perkiraan persalinan tgl............... 2. Dukun 2. Puskesmas
3. Bidan 3. RS
Periksa I
4. Puskesmas
Umur Kehamilan : .............................bln Di...........................................
RUJUKAN :
I II III IV 1. Rujukan Dini Berencana (RDB)/ 2. Rujukan Tepat Waktu (RTW)
KEL Tribulan
NO. Masalah/Faktor Resiko Skor
F.R I II III.1 III.2 Gawat Obstetrik : Gawat Obstetrik :
Skor Awal Ibu Hamil 2 Kel.Faktor Resiko I & II Kel.Faktor Resiko I & II
I 1 Terlalu Muda, Hamil ≤ 16 th 4 1............................... 1. Pendarahan antepartum
2 Terlalu Tua,Hamil ≥ 35 th 4 2...............................
3...............................
Terlalu Lambat Hamil I,Kawin ≥ 4 th 4
4............................... Komplikasi Obstetrik
3 Terlalu Lama Hamil Lagi (≥ 10 th) 4 5............................... 3. Pendarahan postpartum
4 Terlalu Cepat Hamil Lagi (≤ 2 th) 4 6............................... 4. Uri Tertinggal
5 Terlalu Banyak anak, 4 /Lebih 4 5. Persalinan Lama
6 Terlalu Tua, Umur ≥ 35 th 4
7 Terlalu Pendek ≤ 145 cm 4 TEMPAT : PENOLONG : MACAM PERSALINAN :
8 Pernah Gagal Kehamilan 4 1.Rumah Ibu 1. Dukun 1. Normal
2.Rumah Bidan 2. Bidan 2. Tindakan Pervaginam
9 Pernah Melahirkan Dengan :
3.Puskesmas 3. Dokter 3. Operasi sesar
a. Tarikan Tang/Vakum 4 4.Rumah Sakit 4. Lain – lain
b. Uri Dirogoh 4 5.Perjalanan
c. Diberi Infus / Tranfusi 4
10 Perna Operasi Sesar 8 PASCA BERSALIN :
II 11 Penyakit Pada Ibu Hamil IBU : TEMPAT MAKAN IBU
a.Kurang Darah b. Malania 4
1. Hidup 1. Rumah Ibu
c.TBC Paru d. Payah Jantung 4
2. Mati, dengan Penyebab 2. Rumah Bidan
e. Kencing Manis (Diabetes) 4 a. Pendarahan 3. Polindes
f. Penyakit Menular Seksual 4 b. Preeklampsia/Eklampsia 4. Puskesmas
Bengkak Pada Muka/Tungkai dan c. Partus Lama 5. Rumah Sakit
12 Tekanan Darah Tinggi 4 d. Infeksi 6. Perjalanan
13 Hamil Kembar 2 atau Lebih 4 e. Lain – lain
14 Hamil Kembar Air (Hydramnion) 4
BAYI
15 Bayi Mati Dalam Kandungan 4
1. Berat lahir :...............gram, Laki-2 /Perempuan
16 Kehamilan Lebih Bulan 4 2. Lahir Hidup : APGAR Skor..................................
17 Letak Sungsang 8 3. Lahir Mati, Penyebab............................................................................
18 Letak Lintang 8 4. Mati Kemudian, umur ................hr, penyebab.....................................
19 Pendarahan Dalam Kehamilan ini 8 5. Kelainan bawaan : tidak ada /ada.........................................................
20 Preeklampsia Berat/Kejang-2 8

KEADAAN IBU SELAMA MASA NIFAS (42 Hari Pasca Salin)

JUMLAH SKOR 1. Sehat 2. Sakit 3. Mati, Penyebab.......................

Keluarga Berencana 1. Ya.........................../Sterilisasi..............................

PENYULUHAN KEHAMILAN PERSALINAN AMAN – RUJUKAN TERENCANA

KEHAMILAN KEHAMILAN DENGAN RESIKO TINGGI Kategori Keluarga Miskin 1. Ya 2. Tidak

JML JML PERAW RUJUKAN
RUJUKAN TEMPAT PENOLONG
SKOR SKOR ATAN RBD RDR RTW

2 KKR BIDAN TIDAK TIDAK BIDAN

DIRUJUK DIRUJUK
BIDAN BIDAN POLINDES BIDAN
06-10 KRT
DOKTER PKM PKM/RS DOKTER

≥12 KRST DOKTER RUMAH RUMAH DOKTER

SAKIT SAKIT