LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN MATERNITAS

ANC INC PNC BBL

Stase Keperawatan Maternitas

Oleh :

Heni Wulandari, S.Kep

NIM 121080072

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MEDIKA SUHERMAN

TAHUN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN ANC
A. DEFINISI

Menurut DepKes RI (2007) pelayanan antenatal merupakan pelayanan terhadap

individu yang berseifat preventive care untuk mencegah terjadinya masalah yang kurang
baik bagi ibu maupun janin. Pelayanan antenatal merupakan upaya kesehatan perorangan
yang memperhatikan presisi dan kualitas pelayanan medis yang diberikan. Antenatal care
adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam rahim. Sedangkan pengawasan sebelum persalinan terutama
ditujukan pada ibunya disebut antenatal care.
Dalam sumber lain disebutkan bahwa pelayanan antenatal ialah suatu upaya untuk
mencegah adanya komplikasi obstetrik bila mungkin dan memastikan bahwa komplikasi
obstetrik dideteksi sedini mungkin dan ditangani secara memadai.
Pelayanan antenatal adalah pelayanan kesehatan yg diberikan kepada ibu selama
masa kehamilannya sesuai dengan standar pelayanan antenatal seperti yang ditetapkan
dalam buku Pedoman Pelayanan Antenatal bagi Petugas Puskesmas.

B. TUJUAN
Tujuan dilakukannya antenatal care antara lain yaitu:
1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang janin
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan sosial ibu
3. Mengenali dan menanggulangi secara dini adanya penyulit-penyulit atau komplikasi
yang mungkin terjadi selama kehamilan, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan
4. Mempersiapkan persalinan cukup bulan dan persalinan yang aman dengan trauma
seminimal mungkin
5. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan mempersiapkan ibu agar
dapat memberikan ASI secara eksklusif
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran janin agar dapat
tumbuh kembang secara normal
7. Mengurangi bayi lahir premature, kelahiran mati dan kematian neonatal
8. Mempersiapkan kesehatan yang optimal bagi janin
C. ADAPTASI FISIOLOGIS ORGAN-ORGAN TUBUH SELAMA KEHAMILAN
Perubahan-perubahan dan adaptasi fisiologis organ-organ tubuh pada masa
kehamilan adalah sebagai berikut:
1) Trimester I (0-12 minggu)
Seseorang yang mengalami kehamilan akan menunjukkkan gejala-gejala yang
berasal dari janin dan plasenta.
a. Adanya human chorionic gonadotropic (HCG) dalam urine
b. Masalah gastrointestinal
 Mual dan muntah (4-6 minggu)
 Morning Sickness
 Anoreksia
 Saliva berlebihan
 Tidak tahan terhadap bau–bau tertentu
c. Pengaruh hormon estrogen
Tonus otot menurun, mengakibatkan mual dan kontipasi
d. Perubahan janin
 Pada kahamilan 7 minggu rahim kurang lebih sebesar telur itik
 pada kehamilan 10 minggu rahim kurang lebih sebesar jeruk keprok
 Pada kehamilan 12 minggu rahim kurang lebih sebesar kepalan tangan
e. Tanda-tanda piscaseck
Pembesaran dan perlunakan pada tempat implantasi
f. Traktus urinarius
Kehamnilan mengakibatkan uterus membesar dan menekan kandung kemih
sehingga didapatkan ibu sering buang air kecil
g. Kardiovaskuler
 Diafragma terdorong kearah atas oleh karena pembesaran uterus, posisi
jantung pada bagian kiri atas
 Kardiak output
- Denyut jantung meningkat
- Nadi meningkat ± 10-15 x /menit
- Filtrasi ginjal meningkat
- transportasi oksigen meningkat
h. Uterus
 Pada saat tidak hamil beratnya 35-50 gram, volume 10 cc
 Pada hamil aterm 1000-1100 gram, volume 5-10 liter
  Ismus hipertropi, panjang, lunak
i. Payudara
Membesar, tegang dan sedikit nyeri disebabkan pengaruh estrogen dan
progesteron yang merangsang duktus alveoli payudara
j. Vagina
 Peningkatan vaskularisasi
 Peningkatan sekresi, berwarna putih dan asam
k. Respirasi
 Estrogen meningkat menyebabkan peningkatan jaringan ikat
 Progesteron meningkat menyebabkan penurunan resistensi dengan relaksasi,
penurunan otot polos yang memudahkan mengalirnya carbon dioksida dari
janin ke ibu
 Diafragma tertekan sehingga kurang leluasa bergerak
l. Muskuluskeletal
 Relaksasi persendian
 Uterus memanjang mengakibatkan nyeri pada ligamen rotundum
 Perubahan postural
- Saat pinggang untuk mengibangi lordosis dan tarikan tulang belakang
- Sakit anggota bagian atas oleh karena bahu dan dada terdsorong
kedepan
m. Kulit
Oleh karena pengaruh estrogen, kulit mengalami hiperpigmentasi, kloasma,
linianigra dan strie gravidalum.
2) Trimester II (12-28 minggu)
Perubahan fisiologis yang terjadi adalah sebagai berikut:
a. Uterus
- uterus membesar, hipertropi sel-sel otot
- dinding uterus tipis dan lunak
- fetus dapat di palpasi pada abdomen
- uterus jadi bentuk ovale
- Adanya kontraksi “braxton his”
b. Serviks
- terus memanjang
- Adanya mucous plag
- Sel otot hipertropi
 - Kelenjar serviks aktif
c. Vagina
- Sel otot hipertropi
- Mukosa tebal
- Adanya lorchea
- PH asam : 3,5-6,0
d. Payudara
- Duktus dan alveoli hipertropi
- areola dan putting membesar
- Mulai ada sekresi kolostrum
e. Sistem kardiovaskuler
- volume darah meluas
- Hb menurun akibat eskpirasi plasma lebih besar dari pada sel darah merah
- Output meningkat 30-50 %
- stroke volume meningkat
- tekanan darah sama dan cenderung sedikit menurun
- Terjadi hipertropi, supine khusus pada trimerter kedua akhir
f. Sistem respiratory
- Oksigen dalam darah meningkat
- Pernafasan lebih dalam
- volume darah stabil
- Kebutuhan oksigen meningkat
- Uterus membesar dan menekan diagfragma menyebabkan sulit/sesak nafas
g. Sistem Urinary
- Perubahan ukuran pada kandung kemih meningkat
- udema fisiologis pada kandung kemih
- frekuensi berkemih menurun
- Dilatasi ginjal dan ureter
- Ibu rentang terhadap infeksi traktus urinarius
- Filtrasi glomerolus meningkat 50 %
- Aliran plasma renal meningkat
- Ekskresi glokosa, polipeptida, elektrolit dan vitamin yang larut dalam air
meningkat
h. Sistem muskuloskeletal
- Pusat graviti berubah sebagai akibat membesarnya uterus, lordosis fisiologis
 - Kram pada kaki
i. Sistem integumen
- Hiperpigmentasi terutama pada putting dan perinium
- adanya linianigra
- vaskuler adanya palmar eritema
- rambut menjadi lebih halus
- Kuku lebih lunak dan tingkat pertumbuhan meningkat
j. Sistem gastrointestinal
- Mulut dan gigi: Hiperimia, sensitif terhadap zat iritan
- Esofagus dan gaster: Kapasitas lambung menurun, sekresi asam hidroverolik
dan pepsin dalam lambung menurun.
- Liver: Meningkatnya serum phospotase, menurunnya albumin dan globulin.
- Pankreas: Hipertropi, hiperplasia dan hiperaktif yang sering terjadi pada sel-
sel beta, Kebutuhan fisiologis kehamilan, pencetus diabetus gestasional.
- Intestinal: Pengosongan lambung meningkat, Absorbsi nutrien dan air
meningkat
k. Sistem endokrin
- Pituitary: Sekresi hormon luteinising dan folikel stimulating hormon,
Prolaktin meningkat.
- Tiroid: Vaskularisasi meningkat, Meningkatnya T3 dan T4, BMR
meningkat.
- Paratiroid: Hiperplasia, sekresi hormon meningkat.
- Adrenal: Sekresi adenocorticotropik hormon (ACTH) meningkat, Level
kortisol meningkat, Level aldesteron meningkat
l. Plasenta: Fungsi utuh dan komplek.
3) Trimester ketiga (28 minggu – kehamilan berakhir / 38-42 minggu)
a. Sistem reproduksi
- Uterus
Ukuran bertambah besar, distensi miometrium, dinding menipis, kontraksi
“broxon hicks” semakin jelas.
- Servik
Effousment, pengeluaran mukosa.
- Vagina
Hiperemia, pertumbuhan laktobual, leukhorea
- Payudara
 Membesar, tegang, colusterum keluar.

b. Sistem kardiovaskuler
- COP meningkat 40 %
- volume darah ibu meningkat 30 – 50 %
- HR meningkat 15 kali/menit
- Stroke volume meningkat
- Kerja kardiovaskuler meningkat sangat beresiko pada ibu dengan masalah
jantung
c. Sistem pernafasan
- Diafragma tertekan karena pembesaran uterus keatas
- Iga-iga ekspansi
- Kebutuhan oksigen meningkat
d. Sistem perkemihan
- Dilatasi kaliks renal, filtrasi glomerolus meningkat
- Frekwensi miksi meningkat
- Kosentrasi albumin plasma menurun
e. Sistem musculoskeletal
Lordosis, sulit berjalan, rebas – rebas ekstremitas
f. Sistem integumen
- Strie semakin terlihat, pigmentasi meningkat
- Rambut tipis dan rontok
- Kuku cepat tumbuh dan mudah patah
g. Sistem gastrointestinal
- Mulut dan gusi hiperemia, gusi sangat sensitif
- Gastrik refluks, kapasitas gaster menurun
- Mobilitas intestinal menurun, rentan terhadap konstipasi
h. Sistem endokrin
- Pituitary: Prolaktin meningkat, oksitosin meningkat
- Tiroid: BMR meningkat
i. Plasenta: Fungsi maksimal
D. PERUBAHAN FISIK PADA IBU HAMIL
Ketika hamil, seorang wanita akan mengalami beberapa perubahan. Menurut George
Adriaanz (2008), perubahan yang terjadi ketika hamil antara lain:
a. Uterus
Pembesaran uterus merupakan perubahan anatomi yang paling nyata pada ibu
hamil. Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesteron pada awal
kehamilan akan menyebabkan hipertrofi miometrium. Hipertrofi tersebut dibarengi
dengan peningkatan yang nyata dari jaringan elastin dan akumulasi dari jaringan
fibrosa sehingga struktur dinding uterus menjadi lebih kuat terhadap regangan dan
distensi. Hipertrofi myometrium juga disertai dengan peningkatan vaskularisasi dan
pembuluh limfatik. Peningkatan vaskularisasi, kongesti dan edema jaringan dinding
uterus dan hipertrofi kelenjar serviks menyebabkan berbagai perubahan yang dikenali
sebagai tanda Chadwick, Goodell dan Hegar.
b. Payudara
Konsentrasi tinggi estrogen dan progesteron yang dihasilkan oleh plasenta
menimbulkan perubahan pada payudara (tegang dan membesar), pigmentasi kulit dan
pembesaran uterus. Adanya chorionic gonadotropin (hCG) digunakan sebagai dasar
uji imunologik kehamilan. Chorionic somatotropin (Human Placental Lactogen/HPL)
dengan muatan laktogenik akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di dalam
payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya.
Secara spesifik, estrogen akan merangsang pertumbuhan sistem penyaluran air
susu dan jaringan payudara. Progesteron berperan dalam perkembangan sistem alveoli
kelenjar susu. Hipertrofi alveoli yang terjadi sejak 2 bulan pertama kehamilan
menyebabkan sensasi noduler pada payudara. Chorionic somatotropin dan kedua
hormon ini menyebabkan pembesaran payudara yang disertai dengan rasa penuh atau
tegang dan sensitif terhadap sentuhan (dalam dua bulan pertama kehamilan),
pembesaran puting susu dan pengeluaran kolostrum (mulai terlihat atau dapat
diekspresikan sejak kehamilan memasuki usia 12 minggu). Hipertrofi kelenjar sebasea
berupa tuberkel Montgomery atau folikel disekitar areola mulai terlihat jelas sejak dua
bulan pertama kehamilan. Pembesaran berlebihan dari payudara dapat menyebabkan
striasi (garis-garis hipo atau hiperpigmentasi pada kulit). Selain membesar, dapat pula
terlihat gambaran vena bawah kulit payudara.
c. Kulit
 Walaupun tidak diketahui secara pasti tetapi pigmentasi kulit terjadi akibat efek
stimulasi melanosit yang dipicu oleh peningkatan hormon estrogen dan progesteron.
Bagian kulit yang paling sering mengalami hiperpigmentasi adalah puting susu dan
areola disekitarnya serta umumnya pada linea mediana abdomen, payudara, bokong
dan paha. Chloasma gravidarum adalah hiperpigmentasi pada area wajah (dahi,
hidung, pipi dan leher). Area atau daerah kulit yang mengalami hiperpigmentasi akan
kembali menjadi normal setelah kehamilan berakhir. Pengecualian terjadi pada striae
dimana area hiperpigmentasi akan memudar tetapi guratan pada kulit akan menetap
dan berwarna putih keperakan
d. Sistem gastrointestinal
Hal lain yang terkait dengan perubahan hormonal dan dikaitkan dengan tanda
kehamilan adalah rasa mual dan muntah yang berlebihan atau hiperemesis. Walaupun
demikian, kondisi ini juga tidak dapat dikategorikan sebagai tanda pasti kehamilan
karena berbagai penyebab metabolik lain dapat pula menimbulkan gejala yang serupa.
Hiperemesis pada kehamilan digolongkan normal apabila terjadinya tidak lebih dari
trimester pertama

1. Perubahan Fisik pada Trimester I

a. Morning Sickness, mual dan muntah.
Hampir 50% wanita hamil mengalami mual dan biasanya mual dimulai
sejak awal kehamilan. Mual muntah di usia kehamilan muda disebut morning
sickness tetapi mual muntah ini dapat terjadi setiap saat. Mual ini biasanya akan
berakhir pada 14 mingggu kehamilan. Pada beberapa kasus dapat berlanjut
sampai kehamilan trimester kedua dan ketiga.

b. Pembesaran Payudara
Payudara akan membesar dan mengencang, karena terjadi peningkatan
hormon kehamilan yang menimbulkan pelebaran pembuluh darah dan untuk
mempersiapkan pemberian nutrisi pada jaringan payudara sebagai persiapan
menyusui.
c. Sering buang air kecil
Keinginan sering buang air kecil pada awal kehamilan ini dikarenakan rahim
yang membesar dan menekan kandung kencing. Keadaan ini akan menghilang
pada trimester II dan akan muncul kembali pada akhir kehamilan, karena
kandung kemih ditekan oleh kepala janin.
 d. Konstipasi atau Sembelit
Keluhan ini juga sering dialami selama awal kehamilan, karena peningkatan
hormon progesteron yang menyebabkan relaksasi otot sehingga usus bekerja
kurang efisien. Adapun keuntungan dari keadaan ini adalah memungkinkan
penyerapan nutrisi yang lebih baik saat hamil.
e. Sakit Kepala/Pusing
Sakit kepala atau pusing sering dialami oleh pada ibu hamil pada awal
kehamilan karena adanya peningkatan tuntutan darah ke tubuh sehingga ketika
akan mengubah posisi dari duduk / tidur ke posisi yang lain (berdiri) tiba-tiba,
sistem sirkulasi darah merasa sulit beradaptasi. Sakit kepala / pusing yang lebih
sering daripada biasanya dapat disebabkan oleh faktor fisik maupun emosional.
Pola makan yang berubah, perasaan tegang dan depresi juga dapat menyebabkan
sakit kepala.
f. Kram Perut
Kram perut saat trimester awal kehamilan seperti kram saat menstruasi di
bagian perut bawah atau rasa sakit seperti ditusuk yang timbul hanya beberapa
menit dan tidak menetap adalah normal. Hal ini sering terjadi karena adanya
perubahan hormonal dan juga karena adanya pertumbuhan dan pembesaran dari
rahim dimana otot dan ligamen merenggang untuk menyokong rahim.
g. Meludah
Keinginan meludah yang terjadi pada ibu hamil yang terus menerus
dianggap normal sebab hal ini termasuk gejala morning sickness.
h. Peningkatan Berat Badan
Pada akhir trimester pertama wanita hamil akan merasa kesulitan memasang
kancing / rok celana panjangnya, hal ini bukan berarti ada peningkatan berat
badan yang banyak tapi karena rahim telah berkembang dan memerlukan ruang
juga, dan ini semua karena pengaruh hormon estrogen yang menyebabkan
pembesaran rahim dan hormon progresteron yang menyebabkan tubuh menahan
air

2. Perubahan Fisik pada Trimester II

a. Perut semakin membesar
 Setelah usia kehamilan 12 minggu, rahim akan membesar dan melewati
rongga panggul. Pembesaran rahim akan tumbuh sekitar 1 cm setiap minggu.
Pada kehamilan 20 minggu, bagian teratas rahim sejajar dengan pusar
(umbilicus). Setiap individu akan berbeda-beda tapi pada kebanyakan wanita,
perutnya akan mulai membesar pada kehamilan 16 minggu.
b. Sendawa dan buang angin
Sendawa dan buang angin akan sering terjadi pada ibu hamil hal ini sudah
biasa dan normal karena akibat adanya perenggangan usus selama kehamilan.
Akibat dari hal tersebut perut ibu hamil akan terasa kembung dan tidak nyaman.
c. Rasa panas di perut
Rasa panas diperut adalah keluhan yang paling sering terjadi selama
kehamilan, karena meningkatnya tekanan akibat rahim yang membesar dan juga
pengaruh hormonal yang menyebabkan rileksasi otot saluran cerna sehingga
mendorong asam lambung kearah atas.
d. Pertumbuhan rambut dan kuku
Perubahan hormonal juga menyebabkan kuku bertumbuh lebih cepat dan
rambut tumbuh lebih banyak dan kadang di tempat yang tidak diinginkan, seperti
di wajah atau di perut. Tapi, tidak perlu khawatir dengan rambut yang tumbuh tak
semestinya ini, karena akan hilang setelah bayi lahir.
e. Sakit perut bagian bawah
Pada kehamilan 18-24 minggu, ibu hamil akan merasa nyeri di perut bagian
bawah seperti ditusuk atau tertarik ke satu atau dua sisi. Hal ini karena
perenggangan ligamentum dan otot untuk menahan rahim yang semakin
membesar. Nyeri ini hanya akan terjadi beberapa menit dan bersifat tidak
menetap.
f. Pusing
Pusing menjadi keluhan yang sering terjadi selama kehamilan trimester
kedua, karena ketika rahim membesar akan menekan pembuluh darah besar
sehingga menyebabkan tekanan darah menurun.
g. Hidung dan Gusi berdarah
Perubahan hormonal dan peningkatan aliran darah ke seluruh tubuh
termasuk ke daerah hidung dan gusi selama masa kehamilan akan menyebabkan
jaringan disekitarnya menjadi lebih lembut dan lunak. Akibatnya, hidung dan
gusi akan bisa berdarah ketika menyikat gigi. Keluhan ini akan hilang setelah
melahirkan.
 h. Perubahan kulit
Perubahan kulit timbul pada trimester ke-2 dan 3, karena melanosit yang
menyebabkan warna kulit lebih gelap. Timbul garis kecoklatan mulai dari pusar
ke arah bawah yang disebut linea nigra. Kecoklatan pada wajah disebut chloasma
atau topeng kehamilan. Tanda ini dapat menjadi petunjuk kurangnya vitamin
folat. Strecth mark terjadi karena peregangan kulit yang berlebihan, biasanya
pada paha atas, dan payudara. Akibat peregangan kulit ini dapat menimbulkan
rasa gatal, sedapat mungkin jangan menggaruknya. Strecth mark tidak dapat
dicegah, tetapi dapat diobati setelah persalinan. Kulit muka juga akan menjadi
lebih berminyak sehingga dapat menimbulkan jerawat
i. Payudara
Payudara akan semakin membesar dan mengeluarkan cairan yang
kekuningan yang disebut kolostrum. Putting dan sekitarnya akan semakin
berwarna gelap dan besar. Bintik-bintik kecil akan timbul disekitar putting, dan
itu adalah kelenjar kulit.
j. Sedikit Pembengkakan
Pembengkakan adalah kondisi normal pada kehamilan, dan hampir 40%
wanita hamil mengalaminya. Hal ini karena perubahan hormon yang
menyebabkan tubuh menahan cairan. Pada trimester kedua akan tampak sedikit
pembengkakan pada wajah dan terutama terlihat pada kaki bagian bawah dan
pergelangan kaki. Pembengkakan akan terlihat lebih jelas pada posisi duduk atau
berdiri yang terlalu lama.

3. Perubahan Fisik pada Trimester III

a. Sakit bagian tubuh belakang
Sakit pada bagian tubuh belakang (punggung-pinggang), karena
meningkatnya beban berat dari bayi dalam kandungan yang dapat memengaruhi
postur tubuh sehingga menyebabkan tekanan ke arah tulang belakang.
b. Konstipasi
Pada trimester ini sering terjadi konstipasi karena tekanan rahim yang
membesar kearah usus selain perubahan hormon progesteron.
c. Pernafasan
Karena adanya perubahan hormonal yang memengaruhi aliran darah ke
paru-paru, pada kehamilan 33-36 minggu, banyak ibu hamil akan merasa susah
bernapas. Ini juga didukung oleh adanya tekanan rahim yang membesar yang
 berada di bawah diafragma. Setelah kepala bayi turun kerongga panggul ini
biasanya 2-3 minggu sebelum persalinan pada ibu yang baru pertama kali hamil
akan merasakan lega dan bernapas lebih mudah, dan rasa panas diperut biasanya
juga ikut hilang, karena berkurangnya tekanan bagian tubuh bayi dibawah
diafragma/tulang iga ibu.
d. Sering buang air kecil
Pembesaran rahim ketika kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin
menekan kandungan kencing ibu hamil.
e. Varises
Peningkatan volume darah dan alirannya selama kehamilan akan menekan
daerah panggul dan vena di kaki, yang mengakibatkan vena menonjol, dan dapat
juga terjadi di daerah vulva vagina. Pada akhir kehamilan, kepala bayi juga akan
menekan vena daerah panggul yang akan memperburuk varises. Varises juga
dipengaruhi faktor keturunan.

f. Kontraksi perut
Braxton-Hicks atau kontraksi palsu ini berupa rasa sakit di bagian perut
yang ringan, tidak teratur, dan akan hilang bila ibu hamil duduk atau istirahat.
g. Bengkak
Perut dan bayi yang kian membesar selama kehamilan akan meningkatkan
tekanan pada daerah kaki dan pergelangan kaki ibu hamil, dan kadang membuat
tangan membengkak. Ini disebut edema, yang disebabkan oleh perubahan
hormonal yang menyebabkan retensi cairan.

E. PERUBAHAN PSIKOLOGIS PADA IBU HAMIL

Menurut Sulistyawati,2009, perubahan psikologis pada ibu hamil menurut trimester
adalah:
1. Perubahan Psikologis pada Trimester I (Periode Penyesuaian)
a. Ibu merasa tidak sehat dan kadang-kadang merasa benci dengan kehamilannya
b. Kadang muncul penolakan, kecemasan dan kesedihan. Bahkan kadang ibu
berharap agar dirinya tidak hamil saja
c. Ibu akan selalu mencari tanda-tanda apakah ia benar-benar hamil. Hal ini dilakukan
sekedar untuk meyakinkan dirinya
d. Setiap perubahan yang terjadi dalam dirinya akan selalu mendapat perhatian
dengan seksama
 e. Oleh karena perutnya masih kecil, kehamilan merupakan rahasia seseorang yang
mungkin akan diberitahukannya kepada orang lain atau bahkan merahasiakannya
Berikut ini adalah perubahan-perubahan psikologis lain yang dapat terjadi:
a. Reaksi – reaksi psikologis dan fokus perhatiannya, perasaan “Well being”
menyadari bahwa kehamilan akan mudah dikenal orang lain.
b. Penerimaan terhadap kehamilan.
“Ambivalence” sebagian besar dapat teratasi dan kehamilan dapat diterima.
c. Maternal role atteinment
Reflikasi berlanjut, peran model yang diperlukan untuk pergerakan janin,
internalisasi dan fantasi.
d. Fantasi
Berlanjut, membantu untuk mengenal perannya.
e. Hubungan dengan ibu
Semakin erat dan penting, tukar pengalaman, perlu penerimaan ibunya yang
membutuhkan support.
f. Hubungan dengan janin
Sadar dengan adanya pergerakan janin, memulai perilaku kontak dengan janin,
gerak janin diartikan sebagai “Bentuk komunikasi yang rutin”.
g. Body image
Janin merupakan bagian yang terpisah dari ibu, tanda-tanda kehamilan mulai dapat
diobservasi.
h. Waktu dan jarak
Kehamilan tidak akan lama lagi berakhir, ibu berfokus pada janinnya, ibu mungkin
menarik diri dari orang lain.
2. Perubahan Psikologis pada Trimester II (Periode Kesehatan Yang Baik)
a. Ibu merasa sehat, tubuh ibu sudah terbiasa dengan kadar hormone yang tinggi
b. Ibu sudah bisa menerima kehamilannya
c. Merasakan gerakan anak
d. Merasa terlepas dari ketidaknyamanan dan kekhawatiran
e. Libido meningkat
f. Menuntut perhatian dan cinta
g. Merasa bahwa bayi sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya
h. Hubungan sosial meningkat dengan wanita hamil lainnya atau pada orang lain yang
baru menjadi ibu
 i. Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran, dan persiapan
untuk peran baru
3. Perubahan Psikologis pada Trimester IIII
a. Rasa tidak nyaman timbul kembali, merasa dirinya jelek, aneh, dan tidak menarik
b. Merasa tidak menyenangkan ketika bayi tidak lahir tepat waktu
c. Takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang timbul pada saat melahirkan, khawatir
akan keselamatannya
d. Khawatir bayi akan dilahirkan dalam keadaan tidak normal, bermimpi yang
mencerminkan perharian dan kekhawatirannya
e. Merasa sedih karena akan terpisah dari bayinya
f. Merasa kehilangan perhatian
g. Perasaan mudah terluka (sensitif)
h. Libido menurun
Berikut ini adalah perubahan psikologis yang dapat dialami oleh ibu dan ayah
selama trimester III:
1) Perubahan Psikologis Ibu
a. Penerimaan terhadap janin meningkat
b. Fantasi terhadap perubahan peran
c. Rasa cemas akan keadaan janin meningkat
d. Fokus perhatian pada persalinan
e. Menaruh perhatian pada persalinan
2) Perubahan Psikologis Ayah
a. Butuh perhatian, kecemasan meningkat, merasa kehilangan, personal freedom,
covvod sindrom berat
b. Parent hood, fantasi, bicara dengan calon ayah lain

F. JADWAL PEMERIKSAAN ANTENATAL

Sesuai dengan kebijakan Departemen Kesehatan, kunjungan pelayanan antenatal
sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, ketentuan waktu sebagai
berikut:
1. Minimal 1 kali pada trimester pertama = K 1
2. Minimal 1 kali pada trimester kedua = K2
3. Minimal 2 kali pada trimester ketiga = K3 & K4
 Apabila terdapat kelainan atau penyulit kehamilan, seperti mual, muntah,
keracunan kehamilan, perdarahan, kelainan letak dan lain-lain frekuensi pemeriksaan
disesuaikan dengan kebutuhan.
Dalam sumber lain juga disebutkan interval kunjungan pada pemeriksaan prenatal
yaitu setiap 4 minggu sekali sampai minggu ke-28, kemudian setiap 2-3 minggu sekali
sampai minggu ke-36, dan sesudahnya setiap minggu.

G. STANDAR MINIMAL PELAYANAN ANTENATAL

Dalam pelaksanaan operasionalnya, dikenal Standar Minimal Pelayanan Antenatal “7T”,
yang terdiri dari:
1. Timbang berat badan
2. Ukur tekanan darah
3. Ukur tinggi fundus uteri
4. Pemberian imunisasi TT (Tetanus Toksoid) lengkap
5. Pemberian tablet zat besi, minimal 90 hari selama kehamilan
6. Test terhadap penyakit menular seksual, HIV/AIDS dan malaria
7. Temu wicara/ (konseling) dalam rangka persiapan rujukan

H. PEMERIKSAAN ANTENATAL
Pemeriksaan kehamilan terbagi dalam:
a. Anamnesa
Anamnesa pada kunjungan pelayanan antenatal pertama dari ibu hamil meliputi:
1. Identifikasi ibu (nama, nama suami, usia, pekerjaan, agama & alamat ibu)
2. Keluhan utama atau apa yang diderita, apakah ibu datang untuk memeriksakan
kehamilan atau ada masalah lain
3. Riwayat haid, untuk mengetahui faal alat kandungan
4. Riwayat perkawinan
5. Riwayat kehamilan sekarang, meliputi:
 HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)
 Gerak janin (kapan mulai dirasakan apakah ada perubahan)
 Masalah atau tanda-tanda bahaya (termasuk pengelihatan kabur)
 Keluhan-keluhan yang lazim pada kehamilan
 Penggunaan obat-obatan (termasuk jamu-jamuan)
 Kekhawatiran-kekhawatiran lain yang dirasakan
6. Riwayat kebidanan yang lalu, meliputi:
  Berapa kali hamil, anak yang lahir hidup, persalinan tepat waktu, persalinan
premature, keguguran atau kegagalan kehamilan, persalinan dengan tindakan
(dengan forcep, vakum, ekstraksi atau operasi caesar)
 Perdarahan pada kehamilan, persalinan, kelahiran atau paska persalinan
 Persalinan yang lalu: spontan atau buatan, aterm atau premature, perdarahan,
siapa yg menolong
 Riwayat hipertensi
 Melahirkan janin dengan BB <2,5 kg atau >4 kg
 Nifas dan laktasi
 Bayi yg dilahirkan: jenis kelamin, BB & panjang badan, hidup atau mati, bila
mati umur berapa & penyebabnya
 Masalah-masalah lain yg dialami
7. Riwayat kesehatan (penyatkit yg pernah diderita), meliputi: penyakit
kardiovaskuler, TB paru, hepatitis B, diabetes, hipertensi, PMS atau HIV/AIDS,
malaria, status imunisasi TT, dll.
8. Riwayat keluarga meliputi penyakit keturunan, anak kembar, penyakit menular,
dll
9. Riwayat sosial ekonomi & budaya meliputi:
 Status perkawinan
 Riwayat KB
 Reaksi orangtua dan keluarga terhadap kehamilan ini
 Dukungan keluarga
 Pengambil keputusan dalam keluarga
 Kebiasaan makan dan gizi yang dikonsumsi (gizi seimbang), dengan perhatian
pada vitamin A dan zat besi
 Kebiasaan hidup sehat meliputi kebiasaan merokok, minum obat/alcohol/obat
tradisional, & olahraga
 Beban kerja & kegiatan sehari-hari
 Tempat melahirkan & penolong yg diinginkan

Menentukan Taksiran Persalinan

 Untuk siklus 28 hari:
HPHT (+7), bulan (-3), tahun (+1) = tanggal persalinan
 Untuk siklus 35 hari:
 HPHT (+14), bulan (-3), tahun (+1) = tanggal persalinan
Rumus tersebut tidak dapat digunakan apabila:
1. Ibu mempunyai riwayat haid yang tidak teratur atau tidak haid
2. Ibu hamil saat masih menyusui dan belum pernah haid lagi
3. Ibu hamil setelah berhenti mengkonsumsi pil KB dan belum haid lagi
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kunjungan antenatal pertama meliputi komonen:
1. Pemeriksaan Luar
a. Pemeriksaan umum
 Keadaaan umum ibu, keadaan gizi, kelainan bentuk badan, kesadaran
 Adakah anemia, cyanose, icterus atau dyspnoe
 Keadaan jantung dan paru, periksa suhu badan, TD, denyut nadi, dan
pernapasan
 Oedema
 TB
 BB
 Reflek
 Pemeriksaan laboratorium sederhana bila ada, untuk kadar Hb, golongan
darah dan urine rutin
b. Pemeriksaan Kebidanan
Inspeksi
 Kepala dan leher
 Dada: bentuk payudara, pigmentasi putting susu, keadaan putting susu
(simetris atau tidak), keluarnya kolostrum (dilakukan pemeriksaan setelah
usia kehamilan >28 minggu)
 Perut: membesar kedepan atau kesamping (acites), keadaan perut, linea
alba, ada gerakan anak atau tidak, kontraksi rahim, striae gravidarum, &
bekas luka operasi
 Vulva: keadaan perineum, varices, tanda Chadwick, fluor dan condyloma
 Anggota bawah: cari varises, oedema, luka
Palpasi
Periksa raba dilakukan untuk menentukan:
 Besarnya rahim untuk menentukan tuanya kehamilan
 Letak anak dalam rahim
 Cara melakukan palpasi menurut Leopold terdiri atas 4 bagian, yaitu:
(Manuaba, 1998)
Leopold 1
 Pemeriksa menghadap ke arah muka ibu hamil
 Menentukan tunggi fundus uteri dan bagian janin
dalam fundus
 Konsistensi fundus

Leopold 2
 Menemukan batas samping rahim kanan-kiri
 Menentukan letak punggung janin
 Pada letak lintang, tentukan dimana kepala janin

Leopold 3
 Menentukan bagian terbawah janin
 Apakah bagian terbawah tersebut sudah masuk atau
masih goyang

Leopold 4
 Pemeriksa menghadap ke kaki ibu hamil
 Bisa juga menentukan bagian terbawah janin apa
dan berapa jauh janin sudah mask pintu atas panggul

Mengukur usia kehamilan dengan TFU:

TFU (cm) = tua kehamilan dalam bulan
3,5 cm
Auskultasi
Digunakan stetoskop atau Doppler, untuk mendengan bunyi jantung janin,
bising tali pusat, gerakan janin, bising rahim, bunyi aorta, dan bising usus
2. Pemeriksaan Dalam
 Pemeriksaan dalam dilakukan pada saat kunjungan pertama pemeriksaan
antenatal pada hamil muda dan sekali lagi pada kehamilan trimester III untuk
menentukan keadaan panggul

Pemeriksaan Antenatal Ulangan

Yang dimaksud dengan kunjungan ulang yaitu setiap kunjungan pemeriksaan
antenatal yang dilakukan setelah kunjungan pemeriksaan antenatal pertama.
Kunjungan ulang lebih diarahkan untuk mendeteksi kompliaksi-komplikasi,
mempersiapkan kelahiran, dan mendeteksi kegawatdaruratan, pemeriksaan fisik
yang terarah serta penyuluhan bagi ibu hamil.
Pemeriksaan antenatal ulangan meliputi:
 Riwayat kehamilan sekarang: gerak janin, setiap masalah atau tanda bahaya,
keluhan-keluhan lazim dalam kehamilan, kekhawatiran-kekhawatiran lain
 Pemeriksaan fisik: BB, TD, pengukuran TFU, palpasi abdomen untuk mendeteksi
kehamilan ganda, maneuver Leopold, bunyi jantung janin, menghitung taksiran BB
janin
 Pemeriksaan laboratorium:khususnya terhadap protein dalam urin, pemeriksaan
laboratorium lainnya dilakukan apabila ada indikasi

Ringkasan Penilaian dan Penanganan Ibu Hamil

Kunjungan Kunjungan Kunjungan Kunjungan
Variabel Penilaian & Penanganan
I II III IV
1. Penilaian antenatal:
Riwayat kehamilan √ √ √ √
Riwayat kebidanan √ - - -
Riwayat kesehatan √ - - -
Riwayat sosial √ - - -
Pemeriksaan umum √ jika ada Jika ada Jika ada
indikasi indikasi indikasi
Pemeriksaan kebidanan (luar) √ √ √ √
Pemeriksaan kebidanan (dalam) √ - - √
Pemeriksaan laboratorium
√ Jika ada Jika ada Cek Hb &
indikasi indikasi periksa lab
lain jika
 ada indikasi

2. Penanganan:
Pemberian Tetanus Toksoid Sesuaikan Sesuaikan Sesuaikan Sesuaikan
Pemberian tablet tambah darah
Konseling umum 90 hari

Konseling khusus √ Memperku Memperkuat Memperku

at at
Perencanaan persalinan Jika ada Jika ada Jika ada Jika ada
Perencanaan penanganan indikasi indikasi indikasi indikasi
komplikasi - - √ √
√ √ √ √

c. Diagnosa
Setelah dilakukan anamesa & pemeriksaan fisik, maka dapat ditegakkan diagnosa.
Selain itu dapat pula diketahui:
 Hamil atau tidak
 Primi atau multigravida
 Usia kehamilan
 Janin hidup atau mati
 Janin tunggal atau kembar
 Letak anak
 Anak intra atau extrauterin
 Keadaan jalan lahir
 Keadaan umum penderita
d. Prognosa
Prognosa atau ramalan persalinan dibuat setelah ditegakkan diagnose. Prognosa
persalinan dapat diperkirakan apakah akan berjalan normal dan lahir spontan atau
sulit dan berbahaya.
e. Terapi
 Tujuan terapi pada ibu hamil adalah untuk mencapai derajat kesehatan yang
setinggi tingginya dalam kehamilan & menjelang persalinan. Berikan konseling pada
ibu hamil mengenai kehidupan waktu hamil, hygiene dan gizi, pemeriksaan
antenatal, tanda-tanda bahaya, dll.

I. SKOR POEDJI ROKHJATI

Skor awal ibu hamil:
1. Terlalu muda hamil ≤16 th :2
2. Terlalu tua hamil I ≥ 35 th :4
Terlalu lambat hamil, kawin ≥ 4 th :4
3. Terlalu lama hamil lagi ≥ 10 th :4
4. Terlalu cepat hamil lagi ≤ 2 th :4
5. Terlalu banyak anak, 4/lebih :4
6. Terlalu tua umur ≥ 35 th :4
7. Terlalu pendek ≤ 145 cm :4
8. Pernah gugur kehamilan :4
9. Pernah melahirkan dengan:
 Tarikan tang/vakum :4
 Uri dirogoh :4
 Diberi infuse/transfuse :8
10. Pernah operasi Caesar :4
11. Bengkak pada muka, tungkai, hipertensi :4
12. Hamil kembar 2/lebih :4
13. Hamil kembar air/hidroamnion :4
14. Penyakit pada ibu hamil
 Kurang darah :4
 Malaria :4
 TB paru :4
 Payah jantung :4
 DM/kencing manis :4
 PMS :4
15. Bayi mati dalam kandungan :4
16. Kehamilan lebih bulan :4
17. Letak sungsang :8
18. Letak lintang :8
19. Perdarahan dalam kehamilan ini :8
20. PEB/kejang :8
Bila skor ≥ 14, disarankan untuk bersalin di Rumah Sakit atau di Sp.OG
J. PATHWAY ANC
Trimester I

Konsepsi

Fertilitas

Implantasi

Embryogenesis

Maturasi janin

Perubahan pada ibu

Perubahan psikologis Perubahan fisiologis

Krisis situasional, GIT Sist.kardio Sist.urinaria

perub.psikologis, ketidakstabilan vascular
hormon Instabilitas Penekanan
hormone Peningkatan vesika urinaria
TD karena
Ansietas Perubahan Asam lambung pembesaran
peran sebagai meningkat Sakit kepala uterus
calon ibu
Rasa Nyeri Frekuensi BAK
Perub.proses Koping sebah/mual meningkat
keluarga individu tdk
efektif Muntah Gangguan
eliminasi urin
Intake makanan
menurun Kebersihan
genital
Perub.nutrisi menurun
kurang dari
kebutuhan Kelembaban
meningkat

Resiko infeksi
Trimester II

TRIMESTER II

Perubahan fisiologis Perubahan

psikologis

Sist.endokrin Sist.kardiovaskular Sist.reproduksi Sist.integumen Sist.GIT Musculosceletal Sist.respirasi Krisis

situasional
Inotropik Sekresi aldosteron Vaskularisasi Estrogen Progesterone BB janin Desakan
meningkat serviks & meningkat meningkat meningkat uterus ke Proses adaptasi
Hiperpegmintasi vagina diafragma
Retensi H2O & Na+ Kulit meregang Saliva & asam Postur tubuh Persiapan
Perub.body volume plasma Sensitifitas lambung berubah Ekspansi paru anggota baru
image meningkat serviks Striae meningkat tidak dlam keluarga
meningkat gravidarum Lordosis maksimal
Perub.cardiac TD meningkat Peristaltic berlebihan Ansietas
output Rangsang Perub.body menurun Gangguan Perub.peran
Sakit kepala seksual image Nyeri pola nafas
Resiko cidera Pengosongan
janin & Nyeri Perub.pola lambung lambat
maternal seksual
Kembung, mual,
muntah

Perub.nutisi
kurang dari
kebutuhan
Deficit volume
cairan
Trimester III

TRIMESTER III

Perubahan fisiologis Perubahan

psikologis

Pembesaran uterus Sistem endokrin Persiapan

melahirkan
Retensi H2O & Na+
Perub.skelet & Menekan paru Primi:kurang
persendian pengetahuan
Ekspansi paru Urine output Vasokontriksi
Berat uterus menurun menurun, pembuluh darah Ansietas
menigkat volume plasma
Gangguan pola meningkat, TD meningkat
Perub.pusat nafas tekanan
gravitasi tubuh hidrostatik Hipertrofi
menurun ventrikel
Menekan saraf
sekitar Edema Penurunan
ekstremitas cardiac output
Pelepasan
mediator nyeri Kelebihan Resiko cidera
(prostaglandin, volume cairan janin &
histamin) maternal

Nyeri
K. ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
1. Pengkajian
a. Data umum klien dan pasangan
b. Riwayat kehamilan & persalinan yang lalu
c. Riwayat ginekologi
d. Riwayat KB
e. Riwayat kehamilan saat ini
f. Pemeriksaan fisik
g. Persiapan persalinan
h. Obat-obatan yg dipakai saat ini
i. Hasil pemeriksaan penunjang

2. Diagnosa Keperawatan
TRIMESTER I
a. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b. Ansietas
TRIMESTER II
a. Gangguan citra tubuh
b. Gangguan pola nafas
TRIMESTER III
a. Perubahan eliminasi urin
b. Gangguan pola tidur
 Diagnosa Keperawatan Trimester I
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2. Ansietas
3. Intervensi Keperawatan

NO Diagnosa Yang akan Tujuan Intervensi Rasional

Muncul
1. Perubahan nutrisi kurang Setelah dilakukan intervensi 1.Ketahui makanan 1. Meningkatkan
dari kebutuhan tubuh keperawatan selama 2x24 kesukaan klien nafsu makan klien
jam kekurangan nutrisi klien 2.Pantau
tercukupi kandungan nutrisi 2. Memastikan
Kriteria hasil : dan kalori pada kandungan nutrisi
 Nafsu makan klien catatan asupan dan kalori pada
meningkat 3.Pantau nilai asupan sesuai
 Klien tidak mual dan laboratorium, dengan kebutuhan
muntah khususnya klien
 Nilai laboratorium transferin, albumin, 3. Menentukan
(transferin, albumin, dan dan elektrolit kebutuhan nutrisi
elektrolit) dalam batas 4.Timbang BB dan keefektifan
normal klien setiap hari terapi
5.Ajarkan keluarga 4. Memberikan
tentang makanan informasi tentang
bergizi dan tidak kebutuhan diet dan
mahal asupan nutrisi
6.Ciptakan suasana 5. Keluarga dapat
yang membantu
menyenangkan pemenuhan nutrisi
untuk makan klien
7.Kolaborasi 6. Meningkatkan
dengan dokter nafsu makan
untuk pemberian 7.untuk mengontrol
antiemetic mual dan muntah
8.Kolaborasi 8. Jumlah kalori dan
dengan ahli gizi jenis zat gizi yang
untuk menentukan tepat dan sesuai
jumlah kalori dan kebutuhan akan
 jenis zat gizi yang dapat
dibutuhkan klien menyeimbangkan
nutrisi klien

2 Ansietas Setelah dilakukan intervensi 2x24 1.melakukan 1.membina

jam ansietas dapat berkurang dan pendekatan dan hubungan saling
teratasi komunikasi percaya
terapeutik 2.tingkat kecemasan
2.menanyakan dan reaksi fisik
kepada klien tergantung dari
bagaimana tingkat kecemasan
perasaan saat ini yang dialami
dan mengamati 3.tanda vital
reaksi fisik dan merupakan acuan
tingkat kecemasan untuk mengetahui
pasien keadaan umum
3.mengobservasi pasien
tanda-tanda vital 4. mengetahui
klien penyebab cemas
4.berikan dorongan pada klien
kepada pasien 5.untuk menurunkan
untuk ansietas dan
mengungkapkan memperluas fokus
secara verbal dan 6.mengalihkan
pikiran serta pikiran klien dari
perasaan cemas
5.menganjurkan
klien untuk Tarik
nafas dalam
6.menganjurkan
klien untuk
menonton tv
mendengarkan
music untuk
 mengalihkan
perhatian ansietas

4. Implementasi
no tgl Implementasi
1 - Mengetahui makanan kesukaan klien
- memantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan
asupan
- Memantau nilai laboratorium, khususnya transferin,
albumin, dan elektrolit
- Menimbang BB klien setiap hari
- mengajarkan keluarga tentang makanan bergizi dan tidak
mahal
- menciptakan suasana yang menyenangkan untuk makan
- berkolaborasi dengan dokter untuk pemberian antiemetic
- berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan klien
2 - melakukan pendekatan dan komunikasi terapeutik
- menanyakan kepada klien bagaimana perasaan saat ini dan
mengamati reaksi fisik dan tingkat kecemasan pasien
- mengobservasi tanda-tanda vital klien
- memberikan dorongan kepada pasien untuk
mengungkapkan secara verbal dan pikiran serta perasaan
- menganjurkan klien untuk Tarik nafas dalam
- menganjurkan klien untuk menonton tv mendengarkan
music untuk mengalihkan perhatian ansietas

5. Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan
terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan
terhadap masalah yang dialami pasien.

Diagnosa keperawatan trimester II

1. Pola nafas tidak efektif b.d pergeseran diafragma karena pembesaran uterus
2. Gangguan Citra tubuh b.d perubahan biofisik
no Diagnosa yang akan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi rasional
muncul
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan keperawatan 1.Pantau kecepatan, 1.Mengetahui
irama, kedalaman dan
b.d pergeseran dalam waktu 2x24 jam, klien perkembangan
usaha respirasi
diafragma karena menunjukkan keefektifan pola kondisi klien
2. Auskultasi bunyi
pembesaran uterus nafas dengan kriteria hasil : 2.Mengetahui
nafas, perhatikan area
 Klien menunjukkan penurunan/tidak adanya kelainan
adanya ventilasi dan
kemudahan dalam dalam pernafasan
adanya bunyi nafas
bernafas tambahan klien
 Ekspansi dada simetris 3.Untuk
3. Posisikan klien semi
 Tidak ada penggunaan fowler memaksimalakan

otot bantu pernafasan ventilasi

4.Informasikan kepada
 Bunyi nafas tambahan klien dan keluarga 4.Agar klien dapat
tentang teknik
tidak ada: wheezing (-), relaksasi melakukannya di
untuk
ronkhi (-) meningkatkan pola rumah
pernafasan
 RR dalam batas normal
(16-20x/menit)
 Klien mampu
menggambarkan rencana
untuk perawatan di rumah

2. . Gangguan Citra tubuh Setelah dilakukan tindakan 1.tinjau ulang/ kaji 1.Pada trimester ke
sikap terhadap
b.d perubahan biofisik keperawatan 2x24 jam diharapkan II, perubahan benuk
kehamilan perubahan
klien mampu menerima atau bentuk tubuh, dan telah tampak.
sebagainya
adaptasi bertahap untuk Respon negative
mengubah konsep diri/citra tubuh 2.Diskusikan dapat terjadi pada
perubahan aspek
dengan kriteria hasil : klien/ pasangan
fisiologis, dan respon
 Klien mulai berorientasi klien terhadap yang memiliki
perubahan. Berikan
terhadap tujuan hidup konsep diri yang
informasi tentang
 Klien mampu melakukan kenormalan perubahan rapuh, didasarkan
aktivitas secara normal pada penampilan
3. Anjurkan gaya dan
sumber – sumber yang fisik
tersedia dari pakaian
2.Individu bereaksi
saat hamil
secara berbeda
terhadap perubahan
 bahan yang terjadi.
Informasi dapat
membantu klien
memahami /
menerima apa yang
terjadi.
3. Situasi individu
menandakan
kebutuhan akan
pakaian yang akan
meningkatkan
penampilan klien
untuk kerja dan
melakukan aktivitas
yang
menyenangkan
Implementasi
no tgl Implementasi
1 - memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi

- melakukan auskultasi bunyi nafas, perhatikan area

penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi nafas
tambahan

- melakukan posisi klien semi fowler

- mmengInformasikan kepada klien dan keluarga tentang teknik
relaksasi untuk meningkatkan pola pernafasan
2 - meninjau ulang/ kaji sikap terhadap kehamilan perubahan
bentuk tubuh, dan sebagainya

- mendiskusikan perubahan aspek fisiologis, dan respon

klien terhadap perubahan. Berikan informasi tentang
kenormalan perubahan

- menganjurkan gaya dan sumber – sumber yang tersedia

dari pakaian saat hamil

Diagnosa trimester III

1. Kelebihan volume cairan
2. gangguan pola tidur
Intervensi
no Diagnosa yang akan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi rasional
muncul
1. Kelebihan volume Setelah dilakukan keperawatan 1. monitor tanda- 1. Jika frekuensi
tanda vital
cairan dalam waktu 2x24 jam kelebihan nadi meningkat, TD
volume cairan dapat
teratasi 2. Monitor hasil lab meningkat,
yang sesuai dengan
dengan kriteria hasil : mengindikasikan
retensi cairan
 TTV klien normal adanya edema
3. Monitor indikasi
 klien terbebas dari edema kelebihan 2. Menentukan
cairan
kaki (edema) penyebab edema
 tidak ada proteinuria dan memudahkan
4. Kaji lokasi dan luas
edema untuk intervensi
5.Monitor berat badan
selanjutnya
setiap hari
3.Mengidentifikasi
6.Pertahankan catatan
adanya perubahan
intake dan output yang
akurat edema
4. Mengontrol
7. Monitor status
nutrisi perubahan edema
yang terjadi
5. Mengontrol
perubahan edema,
mengidentifikasi
perubahan volume
cairan dalam tubuh
6. Mengontrol
intake dan output
nutrisi, intake dan
output yang tidak
seimbang akan
dapat menyebabkan
kelebihan volume
cairan
7. Untuk
mengurangi
kelebihan cairan
pada tubuh
2. . Gangguan istirahar Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tanda- tanda 1.untuk
tidur keperawatan 2x24 jam pola tidur, vital mengumpulkan dan
kualitas dalam batas normal menganalisis data
2.lakukan kajian
dengan kriteria hasil : masalah tidur, karduovaskuler dan
karaktristik, dan
suhu tubuh
penyebab tidur
 Jumlah jam tidur dalam 2.untuk
3. kaji insomnia,
batas normal memberikan
anjurkan teknik
 Pola tidur, kualitas dalam relaksasi informasi dasar
batas normal dalam menetukan
4.ajarkan pada
 Perasaan fresh sesudah keluarga posisi tidur rencana perawatan
yang baik, agar dapat
tidur/ istirahat 3.ansietas yang
memantau keadaan
pasien berlebihan,
kegembiraan,
ketidaknyamanan
fisik,
nokturia,dapat
mempersulit tidur
4.agar keluarga
dapat ,memantau

Implementasi
no tgl Implementasi
1 - memonitor tanda- tanda vital
- memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
- memonitor indikasi kelebihan cairan (edema)
- mengkaji lokasi dan luas edema
- memonitor berat badan setiap hari
- mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
- memonitor status nutrisi
2 - mengkaji tanda- tanda vital
- melakukan kajian masalah tidur, karaktristik, dan
penyebab tidur
- menkaji insomnia, anjurkan teknik relaksasi
- mengajarkan pada keluarga posisi tidur yang baik, agar
dapat memantau keadaan pasien

Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan
terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan
terhadap masalah yang dialami pasien.

LAPORAN PENDAHULUAN INC (Persalinan Normal)

A. DEFINISI
 Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik
pada ibu maupun pada janin.
B. MACAM-MACAM PERSALINAN
1. Persalinan spontan
Bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir
2. Persalinan buatan
Bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar misalnya dengan forceps, sectio
caesarea
3. Persalinan anjuran
Persalinan terjadi bil bayi sudah cukup besar untuk hidup diluar tetapi tidak
sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Kadang-
kadang persalinan tidak dimulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah
pemecahan  ketuban, pemberian pitocin atau prostaglandin.
C. PENYEBAB TERJADINYA PERSALINAN
      Beberapa teori yang dikemukakan sebagai penyebab terjadinya persalinan :
1. Penurunan kadar progesteron
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim,  sebaliknya estrogen meninggikan
kerentanan otot rahim, selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar
progesteron dan estrogen dalam darah, tapi pada akhir  kehamilan kadar progesteron
menurun sehingga timbul his
2. Teori oxytocin
Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah, oleh karena itu timbul kontraksi otot-
otot rahim
3. Keregangan otot-otot
Dengan majunya kehamilan makin teregang otot-otot dan otot-otot makin rentan
4. Teori prostaglandin
Peningkatan kadar prostaglandin dalam decidua mengakibatkan kontraksi
myometrium pada setip umur kehamilan atau pada/selama persalinan
D. TANDA-TANDA  PERMULAAN PERSALINAN
1. Kepala turun mamasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida
 2. Perut kelihatan lebih melebar fundus uteri turun
3. Perasaan sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan oleh bagian
terbawah janin
4. Perasaan sakit diperut dan dipinggang oleh adanya kontraksi
5. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah bisa
bercampur  darah (bloody show)
E. TANDA –TANDA INPARTU
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, dan teratur
2. Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karena robekan kecil pada serviks
3. Kadang-kadang ketuban peceh sendirinya
4. Ada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada
F. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
1. Jalan lahir
Hal ini mengacuh kemampuan panggul dan jalan lahir dalam memungkinkan janin 
turun. Faktor-faktor yang mempengaruhi yaitu :
 Tipe panggul
 Struktur panggul
 Diameter PAP
 Kemampuan uterus berdistensi, kemampuan serviks berdilatasi dan saluran 
vagina dan introitus vagina berdistensi
2. Janin
Hal ini mengacuh pada janin dan kemampuan untuk bergerak melalui jalan lahir  yang
berdasarkan fakotr berikut ini :
 Ukuran kepala janin dan kemampuan kepala untuk moulase dalam jalan lahir
 Presentase  bagian janin yang masuk pertama kali dalam panggul ibu
 Posisi janin : hubungan dari titik patokan dan bagian terendah janin dan panggul
ibu
3. Tenaga
Mengacuh pada frekuensi, durasi dan kekuatan kontraksi uterus untuk menyebabkan
pendataran dan dilatasi serviks komplet
4. Psikis
Mengacuh pada keadaan psikologik klien, sistem pendukung yang tersedia persiapkan
kelahiran anak, pengalaman dan strategi  koping
G. HIS
 His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari masa
kehamilan sebelum persalinan sudah ada kontraksi yahg disebut his pendahuluan atau his
palsu. His pendahuluan  ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri perut bagian bawah dan
lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memencar dari pinggang ke perut bagian bawah
dan lipat paha tidak tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian
bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bahkan
serig berkurang. His pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.
         Macam-macam his :
 His pembukaan adalah his yang menimbulkan pembukaan dari serviks
 His pengeluaran adalah his yang mendorong anak keluar dan biasanya disertai dengan
keinginan untuk mengejan
 His pelepasan uri yang melepaskan uri

H. PEMBAGIAN PERSALINAN
1. Kala I
Serviks membuka sampai 10 cm, kala I dinamakan juga kala pembukaan
secara klinis dapat dinyatakan partus mulai bila his dan (blood show) lendir
campur darah ini berasal dari kapiler-kapiler yang berada disekitar kanalis servikal.
             Proses-proses serviks akibat his dibagi dalam 2 fase :
 Fase laten
Fase pertama dalam tahap persalinan, mulai dengan awitan persalinan sejati
dan berakhir pada dilatasi serviks 4 cm. Fase rata-rata kira-kira 8/10-20 jam
untuk nulipara dan 3/6-14 jam untuk multipara.
 Fase aktif
Bila kontraksi meningkat sampai intensitasnya sedang dalam fase ini dan saat
dilatasi dari 4-8 jam, klien menjadi lebih terlibat dan terfokus pada pross
persalinan. Fase aktif berakhir kira-kira 1-2 jampada multipara, 3-4 jam pada
nulipara. Janin turun pada jalan kira-kita 1 cm perjam pada nulipara dan 2 cm
pada multipara
            Tanda-tanda kala I :
                   1).  His kuat dan teratur serta intervalnya makin lama makin pendek
                   2).  Pengeluaran lendir campur darah lewat vagina
                   3).  Sering berkemih
                   4).  Pada pemeriksaan sudah ada pembukaan
2. Kala II
Tahap pengeluaran mulai dengan dilatasi serviks penuh (10 cm) dan
berakhir  dengan lahirnya bayi. Ibu berupaya untuk mengejan terjadi secara
involunter selama kontraksi yaitu 1,5-2 menit, berakhir 60-90 detik.
            Tanda-tanda kala II :
 His lebih teratur/terkoordinir, lebioh kuat dan intervalnya makin pendek yaitu
antara 2-3 menit
 Adanya perasaan ingin mengedan
 Ibu merasa seperti ingin BAB
 Pada pemeriksaan dalam sudah ada pembukaan lengkap
 Anus dan vulva terbuka serta perineum menonjol
 Presentase (bagian paling rendah) akan kelihatan)
3. Kala III
Persalinan tahap III mulai dengan kelahiran bayi yang disesuaikan dengan
pelepasan dan pengeluaran placenta. Berakhir kapan saja 30 menit dengan rata-rata
selama 3-4 menit pada nulipara dan 4-5 menit pada multipara. Tahap ini paling
pendek
4. Kala IV
Dalam kala ini diamati apakah ada/terjadi perdarahan post partum atau tidak.
Beberapa hal yang diamati :
             1).  Kelengkapan placenta dan selaput ketuban
             2).  Perkiraan jumlah darah yang hilang
             3).  Perineum
             4).  Keadaan ibu
             5).  Tanda-tanda vital
I. TUJUAN PERSALINAN NORMAL
      Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai
pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan mempertahankan aspek sayang ibu dan
sayang bayi.
J. TUGAS PENOLONG PERSALINAN
      1).  Memberikan dukungan pada ibu, suami dan keluarga selama proses persalinan saat
akan melahirkan bayi dan pada masa sesudahnya
      2).  Melakukan pemantauan terhadap ibu dan janin dalam proses persalinan dan setelah
persalinan ; menilai adanya faktor resiko ; melakukan defekasi dini terhadap komplikasi
persalinan yang mungkin muncul
      3).  Melakukan intervensi minor bila diperlukan seperti melakukan amniontomy ;
episiotomy pada kasus gawat janin, melakukan penatalaksaan pada bayi baru lahir dengan
asfiksia ringan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
a) Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
 Riwayat kehamilan sekarang : ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah  pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri
epigastrium)
b) Pemeriksaan fisik
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus : Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan
lamanya kontraksi
  Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
 Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
 Menentukan penurunan bagian terbawah janin
 Pemeriksaan dalam
 Nilai pembukaan dan penipisan serviks
 Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
 Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA INTERVENSI
1. Kala I
Diagnosa
Keperawatan Tujuan Intervensi
No
1 Nyeri Setelah 6 jam 1. Managemen nyeri
tindakan  Lakukan pengkajian nyeri
keperawatan ibu secara komprehensif yang
mampu beradaptasi meliputi lokasi,
dengan nyerinya karakteristik, awitan, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas
atau berat dan faktor
presipitasi
 Ekspresikan penerimaan
tentang nyeri
 Kurangi rasa takut dengan
meluruskan setiap
misinformasi
2. Manajemen lingkungan
 Implementasikan tindakan
untuk kenyamanan fisik
seperti menciptakan suasana
yang nyaman,
meminimalkan stimulasi
lingkungan
 Ibu bersalin biasanya merasa
panas dan banyak keringat
atasi dengan cara: gunakan
kipas angin/AC, Kipas biasa
dan menganjurkan ibu mandi
sebelumnya
3. Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda nyeri
non invasif/ non
farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi,
pengaturan posisi yang
nyaman
 Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat
 diberikan; lakukan perubahan
posisi, sarankan ia untuk
berjalan, dll.
 Anjurkan ibu untuk tidak
mengejan sebelum
pembukaan lengkap
 Anjurkan ke keluarga intuk
mendampingi dan melakukan
massage pada punggung atau
paha ibu
2 Resiko infeksi Setelah tindakan 3 1. Kontrol infeksi
jam ibu  Terapkan pencegahan
menunjukkan menun universal
jukkan kontrol  Berikan hygiene yang baik.
terhadap infeksi.  Monitor tanda dan gejala
Kriteria: infeksi lokal/sistemik
 Ibu bebas dari  Cuci tangan sebelum dan
tanda dan sesudah melakukan tindakan
gejala infeksi.  Gunakan sarung tangan steril
 Ibu mampu dalam tindakan pemeriksaan
menjelaskan dalam.
tanda dan  Pertahankan kesterilan
gejala infeksi. selama melakukan tindakan
 Monitor tanda vital
 Pantau suhu tubuh dan
denyut nadi tiap 8 jam
2. Managemen lingkungan
 Jaga kebersihan tempat tidur,
lingkungan
5.   3. Pendidikan kesehatan
 Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan
gejala infeksi
4. Administrasi medikasi

 Berikan antibiotik sesuai

program

3 Kecemasan Setelah dilakukan  Jelaskan dengan singkat dan

Faktor tindakan sederhana bahwa proses
Berhubungan : keperawatan selama persalinan dari setiap anak
Proses persalinan ½ jam  kecemasan berbeda-beda
itu dapat hilang  Beri dukungan mental dan
dengan kriteria : spiritual pada ibu  agar dapat
 Ibu tidak cemas menghadapi proses persalinan
dan gelisah dengan baik
 Ibu mampu  Yakinkan ibu bahwa semua
menghadapi proses tindakan perawat  dapat
persalinan dengan membantu dalam proses
baik persalinan
  Ekspresi wajah  Libatkan keluarga dalam proses
tenang persalinan
 Klien tampak
rileks

Implementasi

No tanggal implementasi
1 - Melakukan Managemen nyeri
- Melakukan manajmen lingkungan
- mengedukasi
2 - mengontrol infeksi
- melakukan managmen lingkungan
- melakukan penkes
3 - mnjelaskan dengan singkat dan sederhana bahwa
proses persalinan dari setiap anak berbeda-beda
- memberi dukungan mental dan spiritual pada ibu 
agar dapat menghadapi proses persalinan dengan
baik
- meyakinkan ibu bahwa semua tindakan perawat 
dapat membantu dalam proses persalinan
- meliibatkan keluarga dalam proses persalinan

2. Kala II

No Dx. Kep Tujuan Intervensi

1 Nyeri Setelah 15 menit 1. Managemen nyeri
Faktor tindakan  Kurangi rasa takut dengan
berhubungan; keperawatan ibu meluruskan setiap
Fisiologis: Proses mampu beradaptasi misinformasi
persalinan. dengan nyerinya  Berikan bantal pada bawah
Kriteria: punggung dan Bantu support
Ibu mampu mengatur kedua tungkai ibu.
pola nafas ketika  Bantu memimpin pola nafas
meneran. ibu.
Ibu mampu meneran  Anjurkan ibu utk merilekskan
dengan tepat dan otot dasar pelvis.
benar. 2. Manajemen lingkungan
Tidak terjadi ruptur  Implementasikan tindakan
di perineum. untuk kenyamanan fisik
seperti menciptakan suasana
yang nyaman, meminimalkan
stimulasi lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda nyeri
non invasif/ non farmakologis
 : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman.
 Anjurkan ibu mengatur pola
nafas :sebelum meneran tarik
dua kali nafas dlm lalu baru
meneran, ulangi lagi sampai
berakhirnya kontraksi dan
berhenti meneran
 Anjurkan pada ibu untuk
konsentrasi  saat meneran
 Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri

Implementasi

No tanggal implementasi
1 - Melakukan Managemen nyeri dengan :
- mmberikan bantal pada bawah punggung
- membantu support kedua tungkai ibu.
- membantu memimpin pola nafas ibu.
- mengnjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis.
- Melakukan manajmen lingkungan
- mengedukasi

3. Kala III

No Dx Kep Tujuan Intervensi

1 Nyeri Setelah tindakan 15 1. Managemen nyeri
Faktor menit ibu mampu  Monitor pelepasan plasenta.
Berhubungan : beradaptasi dengan  Lakukan pemijatan pada
Involusi uterus, nyerinya. fundus uteri.
luka episiotomi. Kriteria:  Lakukan
Tampak tenang. perawatan/memperbaiki
Menyatakan dapat perineum
menahan nyeri.  Anjurkan ibu untuk
menggunakan tehnik nafas
dalam untuk mengurangi
rasa nyeri
 Anjurkan suami/keluarga
untuk menemani ibu.
2. Manajemen lingkungan
 Implementasikan tindakan
untuk kenyamanan fisik
seperti menciptakan suasana
yang nyaman,
meminimalkan stimulasi
lingkungan
 3. Edukasi : prosedur/perawatan
 Demonstrasikan pereda nyeri
non invasif/ non
farmakologis : massage,
distraksi/imajinasi, relaksasi,
pengaturan posisi yang
nyaman
 Anjurkan pada ibu untuk
konsentrasi  saat meneran
 Beri dukungan pada ibu
untuk beradaptasi dengan
bayi.

2 Risiko infeksi Kontrol infeksi 1. Infection control

Faktor selama perawatan 3  Terapkan pencegahan
Berhubungan : hari. Kriteria: universal
Trauma jalan lahir Tidak terdapat tanda-  Berikan hygiene yang baik.
(luka episiotomi). tanda infeksi.  Jahit luka dengan teknik
aseptic
 Jaga kesterilan alat yang
digunakan
 Gunakan sarungtangan steril
dalam melakukan tindakan
2. Infection protection
 Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal/sistemik
 Amati faktor-faktor yang
menaikkan
infeksi/memperlambat
penyembuhan luka : infeksi
luka, nutrisi dan hidrasi tidak
adekuat, penurunan suplai
darah.
 Monitor tanda vital.
 Rawat luka post episiotomi
dengan cara steril
 Pantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda infeksi
3. Health Education
 Berikan penjelasan tentang
mengapa klien menghadapi
risiko infeksi, tanda dan
gejala infeksi
4. Administrasi medikasi
 Berikan antibiotik sesuai
program
Implementasi

No tanggal implementasi
1 - Monitor pelepasan plasenta.
- melakukan pemijatan pada fundus uteri.
- melakukan perawatan/memperbaiki perineum
- mengimplementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman,
meminimalkan stimulasi lingkungan
- Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi,
relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman
- Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi  saat meneran
- Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan
bayi.
2 - menerapkan pencegahan universal
- memberikan hygiene yang baik.
- menjahit luka dengan teknik aseptic
- menjaga kesterilan alat yang digunakan
- menggunakan sarungtangan steril dalam melakukan
tindakan
- memonitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik
- mengamati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi
luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan
suplai darah.
- memonitor tanda vital.
- merawat luka post episiotomi dengan cara steril
- memantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda
infeksi
- memberikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
- memberikan antibiotik sesuai program
 Kala IV

N Dx Kep Tujuan Intervensi

o
1 Keletihan Ibu mampu melakukan  Monitor tingkat kelemahan
Faktor konservasi energi stelah ibu.
Berhubungan : tindakan 6 jam. Kriteria:  Monitor tanda-tanda vital
Proses Ibu menyatakan lelah ibu.
persalinan. berkurang.  Berikan periode istirahat
Ibu mampu mengatur pola yang cukup.
istirahat-aktivitas.  Fasilitasi ibu untuk
istirahat.
 Berikan makanan/nutrisi
pada ibu.
 Berikan tambahan
minuman peroral pada ibu
 Berikan suplai oksigen
yang cukup bagi ibu.
 Ciptakan lingkungan yang
tenang.
 Batasi aktivitas ibu.
 Libatkan keluarga untuk
memberikan support.

No tanggal implementasi
1 - memonitor tingkat kelemahan ibu.
- memoitor tanda-tanda vital ibu.
- memberikan periode istirahat yang cukup.
- memfasilitasi ibu untuk istirahat.
- memberikan makanan/nutrisi pada ibu.
- memberikan tambahan minuman peroral pada ibu
- memberikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu.
- menciptakan lingkungan yang tenang.
- membatasi aktivitas ibu.
- meliibatkan keluarga untuk memberikan support
Evaluasi
Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses
dievaluasi setiap selesai melakukan prasat dan evaluasi hasil berdasarkan rumusan tujuan
terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acuan tentang perencanaan lanjutan
terhadap masalah yang dialami pasien
 LAPORAN PENDAHULUAN
POST NATAL CARE (PNC)

A. DEFINISI
Post partum adalah masa sesudah persalinan dapat juga disebut masa nifas
(puerperium) yaitu masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali
alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Post partum adalah masa 6 minggu sejak
bayi lahir sampai organ-organ reproduksi sampai kembali ke keadaan normal
sebelum hamil (Bobak,2010).
Masa nifas atau masa purpenium adalah masa setelah partus selesai dan
berakhir setelah kira-kira 6-8 minggu (Manjoer, A dkk, 2001). Akan tetapi seluruh
alat genetal baruh pulih kembali seperti sebelumnya ada kehamilan dalam waktu 3
bulan (Ilmu kebidanan, 2007).
Masa nifas adalah priode sekitar 6 minggu sesudah melahirkan anak, ketika
alat-alat reproduksi tengah kembali ke kondisi normal (Barbara F. Weller,2005).

B. KLASIFIKASI
Masa nifas dibagi dalam 3 periode yaitu :
1. Post partum dini yaitu keputihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri,
berjalan-jalan. Dalam agama Isalam dianggap telah bersih dan boleh bekerja
setelah 40 hari.
2. Post partum intermedial yaitu keputihan menyeluruh alat-alat genetalia yang
lamanya 6-8 minggu.
3. Post partum terlambat yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau
tahunan.
C. ADAPTASI FISIOLOGI
Perubahan fisik
a. Involusi
1. Placenta Bed
- Mengecil dan menonjol
- Kearah kavum uteri
2. Jalan lahir
- Luka sembuh dalam 6-7 hari bila tanpa infeksi
3. Abdomen
- Mulas (after pain) kontraksi selama + 2-4 post partum
4. Pengeluaran
- L. Rubra (0-2 hari) warna merah (darah segar yang bercampur sisa
selaput ketuban, sel desidua, sisa vemuk, kaseosa, lanugo mekonium)
- L. Sangirdenta (3-7 hari) warna merah kuning (terdiri dari darah campur
lendir)
- L. Serosa (7-14 hari) berwarna kuning
- L. Alba (14 hari – 6 minggu) hanya berupa cairan putih
5. Servik
- Agar menganga seperti corong
- Merah kehitaman seperti corong
- Konsistensi lunak, kadang terdapat luka kecil
6. Ligamen
- Ligament, fasia, diafragma pelvis menciut dan pulih kembali
7. Vagina Laserasi, vugae baru ada setelah tiga minggu
8. Muskulus
- Tonus otot berkurang
- Diastaks rektus abdominalis
- Sensasi ekstremitas bawah berkurang
9. Perkemihan
- Diuresisi meningkat dalam 24 jam pertama
- Hematuria
 10. Sisa endokirn
- Penurunan estrogen
- Progesteron setelah placenta lahir
- Polaktin meningkat laktasi
- Non laktasi, prolaktin menurun estrogen meningkat, fase folikular 3
minggu PP dan haid 12 minggu kemudian
- Laktasi, haid minggu ke-36 (anovulatory)
11. Sistem pencernaan
- Motiltias usus menurun
- Kekurangan cairan
12. Sistem cardiovaskuler
- Bradikardi : 50-70 x.mnt
- Takikardi
- Diaporesis dan menggigil
- Pembekuan darah menigkat
b. Proses Laktasi
1. Perubahan pada kelenjar mamae
2. Poliferasi jaringan
3. Pengeluaran clolstrum
4. Hipervaskularisas
5. Hormon prlaktim ber tambah
D. ADAPTASI PSIKOLOGIS
Menjadi orang tua merupakan suatu krisis tersendiri dan harus melewati
masa transisi. Masa transisi pada post partum yang harus diperhatikan perawat
adalah :
1. Honeymoon
Adalah fase setelah anak lahir dan terjadi kontak yang lama antara ibu, ayah,
anak. Kala ini dapat dikatakan sebagai psikis honeymoon yang memerlukan hal-
hal romantis masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan
hubungan yang baru.
2. Bonding Attachment atau ikatan kasih
Dimulai sejak dini begitu bayi dilahirkan. “Bonding” adalah suatu istilah
untuk menerangkan hubungan antara ibu dan anak. Sedangkan “attachment”
adalah suatu keterikatan antara orang tua dan anak. Peran perawat penting sekali
untuk memikirkan bagaimana hal tersebut dapat terlaksana. Partisipasi suami
 dalam proses persalinan merupakan salah satu upaya untuk meningkatkan ikatan
kasih tersebut.

Perubahan fisiologis pada klien post partum akan dikuti oleh perubahan
psikologis secara simultan sehingga klien harus beradaptasi secara menyeluruh.
Menurut klasifikasi Rubin terdapat tiga tingkat psikologis klien setelah melahirkan
adalah:

a. TAKING IN
Suatu periode dimana ibu hanya berorientasi pada kebutuhan diri sendiri,
tingkah laku klien pasif dengan berdiam diri, tergantung pada orang lain. Ibu
belum mempunyai inisiatif untuk kontak dengan bayinya. Dia sangat
membutuhkan orang lain untuk membantu, kebutuhannya yang utama adalah
istirahat dan makan. Selain itu ibu mulai menerima pengalamannya dalam
melahirkan dan menyadari bahwa hal tersebut adalah nyata. Periode ini
berlangsung 1 - 2 hari.
Menurut Gottible, pada fase ini ibu akan mengalami “proses
mengetahui/menemukan “ yang terdiri dari :
- Identifikasi
Ibu mengidentifikasi bagian-bagian dari fisik bayi, gambaran
tubuhnya untuk menyesuaikan dengan yang diharapkan atau diimpikan.
- Relating (menghubungkan)
Ibu menggambarkan anaknya mirip dengan anggota keluarga yang
lain.
- Menginterpretasikan
Ibu mengartikan tingkah laku bayi dan kebutuhan yang dirasakan.
Pada fase ini dikenal dengan istilah “ fingertip touch”
b. TAKING HOLD
Periode dimana terjadi perpindahan dari keadaan ketergantungan ke
keadaan mandiri. Perlahan-lahan tingkat energi klien meningkat merasa lebih
nyaman dan mulai berfokus pada bayi yang dilahirkan. Klien lebih mandiri, dan
pada akhirnya mempunyai inisiatif untuk merawat dirinya, mampu untuk
mengontrol fungsi tubuh, fungsi eliminasi dan memperhatikan aktifitas yang
dilakukannya setiap hari. Jika ibu merawat bayinya, maka ia harus
memperhatikan kualitas dan kuantitas dari produksi ASI. Selain itu, ibu
seharusnya tidak hanya mengungkapkan keinginannya saja akan tetapi harus
 melakukan hal tersebut, misalnya keinginan berjalan, duduk, bergerak seperti
sebelum melahirkan. Disini juga klien sangat antusias merawat bayinya. Pada
fase ini merupakan saat yang tepat untuk memberikan pendidikan perawatan
diri dan bayinya. Pada saat ini perawat mutlak memberikan semua tindakan
keperawatan seperti halnya menghadapi kesiapan ibu menerima bayi, petunjuk-
petunjuk yang harus diikuti tentang bagaimana cara mengungkapkan dan
bagaimana mengaturnya. Perawat harus berhati-hati dalam memberikan
instruksi dan tidak memaksakan kehendaknya sendiri.
Apabila klien merasa tidak mampu berbuat seperti yang diperbuat oleh
perawat, maka perawat harus membantu ibu dalam melaksanakan kegiatan /
tugas yang telah didemonstrasikan dan memberi pujian untuk setiap tindakan
yang tepat.
Bila ibu sudah merasakan lebih nyaman, maka ibu sudah masuk dalam
tahap ke- 2 “ maternal touch”, yaitu “total hand contact” dan akhirnya pada
tahap ke- 3 yang disebut “ enfolding”. Dan periode ini berlangsung selama 10
hari.
c. LETTING GO
Pada fase ini klien sudah mampu merawat dirinya sendiri dan mulai
disibukan oleh tanggung jawabnya sebagai ibu. Secara umum fase ini terjadi
ketika ibu kembali ke rumah.
d. POST PARTUM BLUES
Pada periode ini terjadi perubahan hormone estrogen dan progesterone yang
menurun, selain itu ibu tidak siap dengan tugas-tugas yang harus dihadapinya.
Gejala: menangis, mudah tersinggung, gangguan nafsu makan, gangguan
pola tidur, cemas. Bila keadaan ini berlangsung lebih dari 2 minggu dan ibu
tidak mampu menyesuaikan diri, maka akan menjadi serius yang dikenal
sebagai Postpartum Depresi.
3. Adaptasi psikologis ayah
Respon ayah pada masa sesudah kelahiran tergantung keterlibatannya
selama proses persalinan, biasanya ayah akan merasa lelah, ingin selalu dekat
dengan isteri dan anaknya.
4. Adaptasi psikologis keluarga
Kehadiran bayi baru lahir dalam keluarga menimbulkan perubahan peran
dan hubungan dalam keluarga tersebut, misalnya anak yang lebih besar menjadi
kakak, orang tua menjadi kakek / nenek, suami dan isteri harus saling membagi
 perhatian. Bila banyak anggota yang membantu merawat bayi, maka keadaan
tidaklah sesulit dengan tidak ada yang membantu, sementara klien harus ikut
aktif melibatkan diri dalam merawat bayi dan membantu rumah tangga.

E. ETIOLOGI
Penyebab timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti
atau jelas terdapat beberapa teori antara lain (Rustma Muchtar, 1998) :
1. Penurunan kadar progesterone
Progesteron menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen
meninggikan ketentraman otot rahim.
2. Penurunan kadar progesterone
Pada akhir kehamilan kadar oxytocinbertambah, oleh karena itu timbul
kontraksi otot rahim.
3. Keregangan otot-otot
Dengan majunya kehamilan makin regang otot-otot dan otot-otot rahim
makin rentan.
4. Pengaruh janin
Hypofisis dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang
peranan oleh karena itu pada enencephalus kehamilan sering lebih lama dan
biasa.
5. Teori prostaglandin
Teori prostaglandin yang dihasilkan dan decidua, disangka menjadi salah
satu sebab permulaan persalinan.
F. PATOFISIOLOGI
Dalam masa post partum atau masa nifas, alat-alat genetalia interna maupun
eksterna akan berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Perubahan-perubahan alat genetal ini dalam keseluruhannya disebut “involusi”.
Disamping involusi terjadi perubahan-perubahan penting lain yakni
memokonsentrasi dan timbulnya laktasi yang terakhir ini karena pengaruh lactogenik
hormon dari kelenjar hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamae.
Otot-otot uterus berkontraksi segera post psrtum, pembuluh-pembuluh darah
yang ada antara nyaman otot-otot uretus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan
pendarahan setelah plasenta lahir. Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks
ialah segera post partum bentuk serviks agak menganga seperticorong, bentuk ini
disebabkan oleh korpus uteri terbentuk semacam cincin. Peruabahan-perubahan yang
terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis
ditempat implantasi plasenta pada hari pertama endometrium yang kira-kira setebal
2-5 mm itu mempunyai permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua dan selaput
janin regenerasi endometrium terjadi dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakai
waktu 2 sampai 3 minggu. Ligamen-ligamen dan diafragma palvis serta fasia yang
merenggang sewaktu kehamilan dan pertu setelah janin lahir berangsur-angsur
kembali seperti sedia kala.

G. MANIFESTASI KLINIS
Sebelum terjadi persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya wanita
memasuki “bulannya atau minggunya atau harinya” yang disebut kala pendahuluan
(preparatory stage of labor) ini memberikan tanda-tanda sebagai berikut :
1. Lightening atau setting atau droping yaitu kepala turun memasuki pintu atas
panggul terutama pada primigravida pada multipara tidak begitu kentara.
2. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
3. Perasaan sering atau susah kencing (potakisurla) karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawa janin.
4. Perasaan sakit perut dan dipinggang oleh adanya kontraksi lemah dari
uterus, kadang disebut “false labor pains”.
5. Serviks menjadi lembek, mulai melebar dan sekresinya bertambah dan bisa
bercampur darah (bloody shoe).
H. KOMPLIKASI POST PARTUM
a. Klien post partum komplikasi perdarahan
Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600
cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar,
MPH, 1998).
Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
2. Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan

komplikasi perdarahan post partum :
1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)
4. Trauma jalan lahir
- Episiotomi yang lebar
- Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
- Rupture uteri
5. Penyakit darah
6. Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.
b. Klien post partum komplikasi infeksi
Infeksi pascapartum (sepsis puerperal atau demam setelah melahirkan) ialah
infeksi klinis pada saluran genital yang terjadi dalam 28 hari setelah abortus atau
persalinan (Bobak, 2004).
Infeksi ini terjadi setelah persalinan, kuman masuk dalam tubuh pada saat
berlangsungnya proses persalinan. Diantaranya, saat ketuban pecah sebelum
maupun saat persalinan berlangsung sehingga menjadi jembatan masuknya
kuman dalam tubuh lewat rahim. Jalan masuk lainnya adalah dari penolong
 persalinan sendiri, seperti alat-alat yang tidak steril digunakan pada saat proses
persalinan.

Kuman-kuman yang sering menyebabkan infeksi antara lain adalah :

1. Streptococcus haemoliticus anaerobic
Masuknya secara eksogen dan menyebabkan infeksi berat. Infeksi
ini biasanya eksogen (ditularkan dari penderita lain, alat-alat yang tidak suci
hama, tangan penolong, infeksi tenggorokan orang lain).
2. Staphylococcus aureus
Masuknya secara eksogen, infeksinya sedang, banyak ditemukan
sebagai penyebab infeksi di rumah sakit dan dalam tenggorokan orang-orang
yang nampaknya sehat.Kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas,
walaupun kadang-kadang menjadi sebab infeksi umum.
3. Escherichia Coli
Sering berasal dari kandung kemih dan rektum, menyebabkan
infeksi terbatas pada perineum, vulva, dan endometriurn.Kuman ini
merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius.
4. Clostridium Welchii
Kuman ini bersifat anaerob, jarang ditemukan akan tetapi sangat
berbahaya. Infeksi ini lebih sering terjadi pada abortus kriminalis dan partus
yang ditolong oleh dukun dari luar rumah sakit.
c. Klien post partum komplikasi penyakit blues
Post-partum blues (PPB) atau sering juga disebut maternity blues atau baby
blues dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan afek ringan yang sering
tampak dalam minggu pertama setelah persalinan atau pada saat fase taking in,
cenderung akan memburuk pada hari ketiga sampai kelima dan berlangsung
dalam rentang waktu 14 hari atau dua minggu pasca persalinan.
Baby blues adalah keadaan di mana seorang ibu mengalami perasaan tidak
nyaman (kesedihan atau kemurungan)/gangguan suasana hati setelah persalinan,
yang berkaitan dengan hubungannya dengan si bayi, atau pun dengan dirinya
sendiri.
 Etiologi atau penyebab pasti terjadinya postpartum blues sampai saat ini
belum diketahui. Namun, banyak faktor yang diduga berperan terhadap
terjadinya postpartum blues, antara lain:
1. Faktor hormonal yang berhubungan dengan perubahan kadar estrogen,
progesteron, prolaktin dan estradiol. Penurunan kadar estrogen setelah
melahirkan sangat berpengaruh pada gangguan emosional pascapartum
karena estrogen memiliki efek supresi aktifitas enzim monoamine oksidase
yaitu suatu enzim otak yang bekerja menginaktifasi noradrenalin dan
serotonin yang berperan dalam perubahan mood dan kejadian depresi.
2. Faktor demografi yaitu umur dan paritas.
3. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan.
4. Latar belakang psikososial ibu, seperti; tingkat pendidikan, status
perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, riwayat gangguan kejiwaan
sebelumnya, sosial ekonomi serta keadekuatan dukungan sosial dari
lingkungannya (suami, keluarga dan teman).
5. Takut kehilangan bayinya atau kecewa dengan bayinya.

I. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan post partum menurut Siswosudarmo, 2008:
- Pemerikasaan umum: tensi,nadi,keluhan dan sebagainya
- Keadaan umum: TTV, selera makan dll
- Payudara: air susu, putting
- Dinding perut, perineum, kandung kemih, rectum
- Sekres yang keluar atau lochea
- Keadaan alat kandungan\

Pemeriksaan penunjang post partum menurut Manjoer arif dkk, 2001

- Hemoglobin, hematokrit, leukosit, ureum
- Ultra sosografi untuk melihat sisa plasenta.

J. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan Medis
a. Observasi ketat 2 jam post partum (adanya komplikasi perdarahan)
b. 6-8 jam pasca persalinan : istirahat dan tidur tenang, usahakan miring kanan kiri
 c. Hari ke- 1-2 : memberikan KIE kebersihan diri, cara menyusui yang benar dan
perawatan payudara, perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas,
pemberian informasi tentang senam nifas.
d. Hari ke-2 : mulai latihan duduk
e. Hari ke-3 : diperkenankan latihan berdiri dan berjalan.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
2. Keluhan Utama
Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut bergerak
3. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan serta riwayat penyakit menyetai
4. Riwayat Persalinan
- Tempat persalinan
- Normal atau terdapat komplikasi
- Keadaan bayi
- Keadaan ibu
5. Riwayat Nifas Yang Lalu
- Pengeluaran ASI lancar / tidak
- BB bayi
- Riwayat ber KB / tidak
6. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum pasien
- Abdomen
- Saluran cerna
- Alat kemih
- Lochea
- Vagina
- Perinium dan rectum
- Ekstremitas
- Kemampuan perawatan diri
7. Pemeriksaan psikososial
- Respon dan persepsi keluarga
- Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan,kontraksi uterus,
distensi abdomen,luka episiotomy
2. Ketidakefektifan proses menyusui berhubungan dengan, belum berpengalaman
menyusui,pembengkakan payudara,lecet putting susu,kurangnya produksi ASI.
3. Gangguan eliminasi BAK berhubungan dengan distensi kandung kemih,
perubahan-perubahan jumlah / frekuensi berkemih.
no Diagnosa yang akan Tujuan dan kriteria hasil intervensi rasional
muncul
1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1.kaji ulang skala 1.mengidentifikasi
terputusnya kontinuitas tondakan 2x24 jam nyeri nyeri kebutuhan dan
jaringan,kontraksi uterus, klien teratasi dengan intervensi yang tepat
distensi abdomen,luka kriteria hasil : 2. Anjurkan ibu agar 2.untuk mengalihkan
episiotomi - Klien secara verbal menggunakan teknik perhatian ibu dan
menyatakan nyeri relaksasi dan distraksi rasa nyeri yang
berkurang. rasa nyeri dirasakan
- Klien mampu 3.Mengurangi
menerapkan secara 3. Anjurkan klien tekanan pada
khusus intervensi untuk untuk berambulasi perineum.
mengatasi perlahan-lahan 4. meningkatkan
terutama saat duduk. sirkulasi pada
4.berikan konpres perineum
hangat 5. melonggarkan
5.kolaborasi system saraf perifer
pemberian analgetik sehingga rasa nyeri
berkurang

2 Ketidakefektifan proses Setelah dilakukan 1.Kaji ulang tingkat 1.membantu dalam

menyusui berhubungan tindakan 2x24 jam pengetahuan dan mengidentifikasi
dengan, belum diharapkan ibu dapat pengalaman ibu kebutuhan saat ini
berpengalaman mencapai kepuasan tentang menyusui agar memberikan
menyusui,pembengkakan menyusui sebelumnya intervensi yang tepat
payudara,lecet putting dengan kriteria hasil : 2. posisi yang tepat
susu,kurangnya produksi ibu mengungkapkan 2.Demonstransikan biasanya mencegah
ASI proses situasi menyusui, dan tinjau ulang luka/pecah putting
bayi mendapat ASI yang teknik menyusui yang dapat merusak
 cukup. dan mengganggu.
3. Anjurkan ibu 3.agar kelembapan
mengeringkan puting pada payudara tetap
setelah menyusui dalam batas normal.
4.agar bendungan air
4.Ajarkan ibu untuk susu tidak terjadi
melakukan perawatan dan dapat
payudara 1x sehari memperlancar
pengeluaranasi.
5. Anjurkan ibu 5.makanan bergizi
makan makanan yang membantu produksi
bergizi asi yang baik

3 Gangguan eliminasi BAK Setelah dilakukan 1.Kaji dan catat 1.mengetahui

berhubungan dengan tindakan 2x24 jam cairan masuk dan balance cairan
distensi kandung kemih, diharapkan ibu tidak keluar tiap 24 jam. pasien sehingga
perubahan-perubahan mengalami gangguan diintervensi dengan
jumlah / frekuensi eliminasi (BAK) 2.Anjurkan berkamih tepat
berkemih. Dengan kriteria hasil : 6-8 jam post partum. 2. melatih otot-otot
Ibu dapat berkemih perkemihan
sendiri dalam 6-8 jam 3. Berikan teknik 3. agar kencing yang
post partum tidak merasa merangsang tidak dapat keluar,
sakit saat BAK, berkemih seperti bisa dikeluarkan
rendam duduk, sehingga tidak ada
jumlah urine 1,5-2 alirkan air keran. retensi.
liter/hari.

IMPLEMENTASI
No/tgl Diagnosa implementasi
1 Nyeri berhubungan dengan terputusnya - mengkaji ulang skala nyeri
kontinuitas jaringan,kontraksi uterus, - menganjurkan ibu agar
 distensi abdomen,luka episiotomi menggunakan teknik relaksasi dan
distraksi rasa nyeri
- menganjurkan klien untuk
berambulasi perlahan-lahan
terutama saat duduk.
- memberikan konpres hangat
- berkolaborasi pemberian
analgetik

2 Ketidakefektifan proses menyusui - mengkaji ulang tingkat

berhubungan dengan, belum pengetahuan dan pengalaman ibu
berpengalaman tentang menyusui sebelumnya
menyusui,pembengkakan - mendemonstransikan dan tinjau
payudara,lecet putting susu,kurangnya ulang teknik menyusui
produksi ASI - menganjurkan ibu mengeringkan
puting setelah menyusui
- mengajarkan ibu untuk
melakukan perawatan payudara
1x sehari
- menganjurkan ibu makan
makanan yang bergizi

3 Gangguan eliminasi BAK berhubungan - mengkaji dan catat cairan masuk

dengan distensi kandung kemih, dan keluar tiap 24 jam.
perubahan-perubahan jumlah / - menganjurkan berkamih 6-8 jam
frekuensi berkemih. post partum.
- memberikan teknik merangsang
berkemih seperti rendam duduk,
alirkan air keran.

EVALUASI
 Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi
proses dievaluasi setiap selesai melakukan perasat dan evaluasi hasil berdasarkan
rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan acauan tentang
perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh pasien

LAPORANN PENDAHULUAN

BAYI BARU LAHIR (BBL)

A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Bayi Baru Lahir (Neonatus) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4
minggu dan lahir dari umur kelahiran 37 minggu sampai 42 minggu dengan
berat lahir 2.5000 gram ( Sugiyarti,2000)
Bayi Baru Lahir adalah hasil konsepsi yang baru lahir dari rahim
seorang wanita melalui jalan lahir normal atau dengan alat tertentu sampai
umur satu bulan (FKUI,1999).
Asuhan segera bayi baru lahir adalah asuhan yang diberikan pada bayi tersebut
selama jam pertama setelah kelahiran sebagian besar bayi baru lahir akan
menunjukkan usaha napas pernapasan spontan dengan sedikit bantuan atau gangguan
(prawiroharjo, S, 2002).
Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan yang
diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan
diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga mencapai usia 37-42
minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.

2. Ciri-ciri Bayi Baru Lahir (Keilly P, 2002)

1) Berat Badan 2.500 – 4.000 gram
2) Panjang Badan 48 – 52 gram
3) Lingkar dada 30 38 cm
4) Lingkar kepala 33 – 35 cm
5) GDS 45 g/dl – 130 g/dl
6) Bunyi jantung dalam menit pertama - tama ± 180 x/menit lalu menurun
120 – 140 x/menit
7) Pernafasan pada menit –menit pertama ± 140 x/menit
8) Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan sub kutan cukup dan
diliputi vernik caseosa
9) Rambut lanugo tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
10) Kuku agak panjang dan lemas
11) Genetalia perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora untuk
laki-laki testis sudah menurun
 12) Reflek hisap dan menelan sudah terbentuk dengan baik
13) Graps reflek baik, bila diletakan suatu benda diatas tangan bayi akan
menggenggam
14) Reflek moro sudah baik, urin dan mekoneum akan keluar dalam 24 jam
pertama, mekoneum hitam kecoklatan.

3. Adaftasi Fisiologi Bayi Baru Lahir

Pada bayi baru lahir (BBL) terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi :
1) Sistem pernapasan
Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui
plasenta. Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali pusat
dipotong). Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat adanya
tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan tekanan
oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor pada sinus
karotis. Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan alveoli adanya
surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan menjerit sehingga oksigen
tertahan di dalam. Fungsi surfaktan untuk mempertahankan ketegangan alveoli.
Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada neonatus biasanya
pernapasan diafragma dan abdominal. Sedangkan respirasi beberapa saat setelah
kelahiran yaitu 30-60 x/menit.
2) Sistem cardiovaskuler
Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari
plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian besar
masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah dari sel-
sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa pembakaran dan
sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui arteri umbilikalis, demikian
seterusnya.
Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat,
dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil
dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian foramen ovale, duktus
arterious dan duktus venosus menutup. Arteri umbilikalis, vena umbilikalis
dan arteri hepatika menjadi ligamen.

3) Sistem hematopoiesis
Volume darah bayi baru lahir bervariasi dari 80-110 ml/kg selama hari
pertama dan meningkat dua kali lipat pada akhir tahun pertama. Nilai rata-
rata hemoglobin dan sel darah merah lebih tinggi dari nilai normal orang
dewasa.
 Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44 – 72%, SDM 5 – 7,5
juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah bayi baru lahir
mengandung sekitar 80% Hb janin. Presentasi Hb janin menurun sampai
55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20.
4) Sistem Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin
telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak. Absorpsi
air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum
air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna
hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya
dikeluarkan dalam 24 jam pertama.
5) Hepar
Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam
metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar,
setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga
sudah disimpan dalam hepar. Fungsi hepar janin dalam kandungan segera
setelah lahir dalam keadaan imatur (belum matang). Hal ini dibuktikan
dengan ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran
darah dari peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus,
misalnya enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan
enzim GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam
sintesis bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala
ikterus fisiologis.
6) Metabolisme
Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan
pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan
yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari
hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120
mg/100 ml.

7) Sistem termogenik
 Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan
penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis)
yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan
lebih banyak energi daripada lemak biasa. Cara penghilangan tubuh dapat
melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara
sekeliling yang lebih dingin. Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan
tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara langsung.
Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi jika air
keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu kehilangan
panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin dengan
kontak secara langsung.
8) Kelenjar endokrin
Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu
bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan
pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan. Kelenjar
tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak
beberapa bulan sebelum lahir.
9) Keseimbangan air dan ginjal
Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar natrium
relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa ruangan
ekstraseluler luas. Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah nefron
matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan antara luas
permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal blood flow
(aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila dibandingkan dengan
orang dewasa.
10) Susunan saraf
Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka
dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan spontan.
Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat bulan.
Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam bulan.
Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot
menjadi lebih sempurna. Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu
dapat hidup diluar kandungan. Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat
sensitif terhadap cahaya.
11) Sistem imunitas
Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada
kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi
dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan
bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam
bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara
lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa
kanak-kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari
kolostrum dan ASI.
12) Sistem integumen
Stuktur kulit bayi sudah terbentuk dari sejak lahir, tetapi masih
belum matang. Epidermis dan dermis tidak terikat dengan baik dan sangat
tipis. Vernik kaseosa juga berfungsi sebagai lapisan pelindung kulit. Kulit
bayi sangat sensitif dan dapat rusak dengan mudah. Bayi baru lahir yang
cukup bulan memiliki kulit kemerahan yang akan memucat menjadi
normal beberapa jam setelah kelahiran.
Kulit sering terlihat bercak terutama sekitar ektremitas. Tangan dan
kaki sedikit sianotik (Akrosianotik). Ini disebabkan oleh ketidakstabilan
vosomotor. Stasis kapiler dan kadar hemoglobin yang tinggi. Keadaan ini
normal, bersifat sementara dan bertahan selama 7-10 hari. Terutama jika
terpajan pada udara dingin.
13) Sistem skelet
Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh
secara keseluruhan. Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat
panjang tubuh. Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai. Wajah
relatif kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar
dan berat. Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat
molase.
Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan
tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung. Saat
baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki. Ekstremitas harys
simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan
sudah terlihat pada bayi cukup bulan.
14) Sistem neuromuskuler
Reflek bayi baru lahir diantaranya :
a. Reflek pada Mata
 Berkedip atau Refleks korneal
  Reflek Pupil
 Mata boneka
b. Reflek pada Hidung
 Bersin
 Glabela : ketukan halus pada glabela (bagian dahi antara dua
alis mata)
menyebabkan mata menutup dengan rapat.
c. Reflek pada mulut dan Tenggorokkan
 Menghisap
 Muntah
 Rooting
Menyentuh atau menekan dagu sepanjang sisi mulut akan
menyebabkan bayi membalikan kepala ke arah sisi tersebut dan
mulai menghadap: harus hilang kira-kira pada usia 3-4 bulan, tetapi
dapat menetap selama 12 bulan.
 Ekstrusi
Bila lidah disentuh atau ditekan, bayi berespon dengan
mendorongnya keluar: harus menghilang pada usia 4 bulan.
 Menguap
 Batuk
d. Reflek pada Ekstremitas
 Menggenggam
 Babinski
 Klonus, Pergelangan kaki : Dorsofleksi telapak kaki yang cepat
ketika menopang lutut pada posisi fleksi parsial mengakibatkan
munculnya satu sampai dua gerakan oskilasi (denyut). Akhirnya
tidak boleh ada denyut yang teraba.
 Refleks pada Massa/Moro
 Startle : Suara keras yang tiba-tiba menyebabkan abduksi lengan
dengan fleksi siku: tangan tetap tergenggam: harus hilang pada usia
4 bulan.
4. Pathway

PROSES PERSALIAN NORMAL

Kepala bayi melewati Perubahan suhu tubuh dari Pemotongan tali pusat
Adaptasi psikologis ibu
jalan lahir suhu intra uterin yang stabil
(35-37 o C)
Perubahan peran
Adanya luka terbuka
Banyaknya cairan Suhu ruangan
Cemas
Amnion di jalan lahir
Kontaminasi pada luka
Koordinasi reflek menelan Penghilangan suhu tubuh
Sekresi oksitosin
Menghisap belum sempurna (konveksi, radiasi, evaporasi)
terhambat
Resti infeksi
Akumulasi cairan amnion Perubahan drastis suhu tubuh
Pressure the ejection
Pada jalan napas of
breast feeding

Bersihan jalan napas Proses adaptasi

Ineffective breast feeding
Tidak efektif
Resti hipothermi
Resti
gangguan pemenuhan
Kebut
uhan nutrisi
Peningkatan insisible water loss
(IWL)
 Resti kekurangan volume cairan

5. Pemantauan Bayi Baru Lahir

Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk mengetahui aktivitas bayi
normal atau tidak dan diidentifikasi, masalah kesehatan bayi baru lahir yang
memerlukan perhatian keluarga dan penolong persalinan serta tindak lanjut
petugas keperawatan.
a. 2 jam pertama sesudah kelahiran
Hal-hal yang dinilai waktu pemantauan bayi pada jam pertama sesudah lahir
meliputi :
 Kemampuan menghisap lemah atau kuat
 Bayi tampak aktif atau lunglai
 BAyi kemeraqhan atau biru
b. Sebelum penolong persalinan meninggalkan ibu dan bayinya
Penolong persalinan melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap ada
tidaknya kesehatan yang memerlukan tindak lanjut, seperti :
 Gangguan pernafasan
 Hipotermia
 Infeksi
 Cacat bawaan dan trauma lahir
6. Penatalaksanaan Medis
1) Tes diagnostik
a. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai
23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada
sepsis).
b. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan
dengan anemia atau hemolisis berlebihan).
2) Tes diagnostik
c. Jumlah sel darah putih (SDP) : 18000/mm3, neutrofil meningkat sampai
23.000-24.000/mm3, hari pertama setelah lahir (menurun bila ada
sepsis).
d. Hemoglobin (Hb) : 15-20 gr/dl (kadar lebih rendah berhubungan
dengan anemia atau hemolisis berlebihan).
e. Hematokrit (Ht) 43-61% (peningkatan sampai 65% atau lebih
menandakan polisitemia, penurunan kadar menunjukkan anemia atau
hemoragi prenatal/perinatal).
f. Bilirubin total : 6mg/dl pada hari pertama kehidupan, lebih besar
8mg/dl 1-2 hari dan 12mg/dl pada 3-5 hari.
g. Golongan darah dan RH.
h. (Marllyn. E, Doenges, 2001).
3) Terapi
a. Non Farmakologi
 Pengukuran nilai APGAR Score (pada menit pertama dan menit
kelima setelah dilahirkan)
 Kontrol suhu, suhu rektal sekali kemudian suhu aksila
 Penimbangan BB setiap hari
 Jadwal menyusui
 Higiene dan perawatan tali pusat
b. Farmakologi
 Suction dan oksigen
 Vitamin K

 Perawatan mata (obat mata entromisin 0,5% atau tetrasimin 1%,

perak nitral atau neosporin)
 Vaksinasi hepatitis B
Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk semua bayi. Tempat
yang biasa dipakai untuk menyuntikkan obat ini pada bayi baru lahir
adalah muskulus vastus lateralis. (Bobak, M Irene, 2005)
B. DAMPAK PENYAKIT TERHADAP KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Oksigenasi
Pada proses persalinan ketika kepala melewati jalan lahir, banyak cairan
amnion yang masuk kesaluran napas, reflek menghisap dan menelan belum
sempurna, terjadi akumulasi secret pada jalan napas mengakibatkan bersihan
jalan napas dan pola napas tidak efektif.
2. Kebutuhan Cairan dan Elektrolit
Peningkatan pengeluaran cairan melalui insisible loss (IWL) dan reflek
menghisap dan menelan belum sempurna merupakan resiko tinggi terhadap
gangguan pemenuhan kebutuhan cairan.
3. Kebutuhan Sirkulasi
Adaptasi terhadap perubahan suhu tubuh dari suhu intra uterin yang
stabil ke suhu ruangan dan adanya pengeluaran suhu tubuh melalui proses
konveksi, radiasi dan evaporasi merupakan faktor resiko tinggi terjadinya
hipothermi.
4. Kebutuhan Nutrisi
Reflek menghisap dan menelan yang belum sempurna, merupakan
faktor resiko tinggi pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh .
5. Kebutuhan Rasa Aman
Adanya luka pemotongan tali pusat yang belum kering merupakan
faktor resiko tinggi terjadinya infeksi.

C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1) Aktivitas/Istirahat
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak semi
koma saat tidur, meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan
gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
2) Pernapasan dan peredaran darah
Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai status
kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran darah dapat
digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari
frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas dan seluruh
tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-140 kali/menit
(12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit
(tidur) sampai 180 kali/menit (menangis).
Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna ekstremitas,
wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan. Tekanan darah sistolik bayi baru
lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari hari ke hari
selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah sistolik bayi sering menurun
(sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak
biasanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.
3) Suhu Tubuh
Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C.
Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.
4) Kulit
Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat
dengan sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan
selangkangan. Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwara putih
kekuningan terutama di
daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa.
5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan
jumlah atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung
rambut sampai ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.
6) Tali Pusat
Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis.
Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada
kemerahan disekitarnya.
7) Refleks
Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :
a. Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang
mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.
 b. Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang
akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak
kaki dirangsang akan memberi reaksi.
c. Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang
datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.
d. Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh
kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu.
e. Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam
mulut bayi akan membuat gerakan menghisap.
8) Berat Badan
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan fisiologis.
Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat badan
lahir. Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.
9) Mekonium
Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna
gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam
24 jam pertama.
10) Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan
atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar
kepala fronto-occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento
occipitalis 35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas
normal 10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm.
11) Seksualitas
Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas
berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum
tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi.

2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul

1) Risiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan refleks hisap tidak adekuat.
2) Resiko tinggi perubahan suhu tubuh berhubungan dengan adaptasi dengan
lingkungan luar rahim, keterbatasan jumlah lemak.
 3) Resiko tinggi terjadi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
(pemotongan tali pusat), tali pusat masih basah.
4) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan hilangnya
air (IWL), keterbatasan masukan cairan.

INTERVENSI KEPERAWATAN

no Diagnosa yang akan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi rasional

muncul
1. Risiko tinggi Setelah dilakukan keperawatan 1. Pantau intake dan 1. Pada janin
perubahan nutrisi dalam waktu 3x24
jam, out put cairan cukup bulan
kurang dari perubahan nutrisi tidak terjdi 2. Kaji payudara ibu mengandung (80-
dengan kriteria hasil :
kebutuhan tubuh tentang kondisi 100 ml). Masukan
- Penurunan BB tidak
berhubungan dengan putting cairan adekuat
lebih dari 10% BB
refleks hisap tidak 3. Lakukan breast untuk
lahir.
adekuat. care pada ibu secara metabolisme
teratur tubuh yang tinggi
- Intake dan output
4. Lakukan 2. Kondisi puting
makanan seimbang.
pemberian makan ibu sangat
oral awal dengan 5- menentukan
- Tidak ada tanda-tanda
15 ml air steril dalam proses
hipoglikemi.
kemudian dextrosa menyusui, kondisi
dan PASI puting inverted
5.Intruksikan ibu menggangu proses
cara dan posisi laktasi
menyusui yang tepat 3. Perawatan
secara mandiri breast care untuk
6.Instruksikan pada melancarkan dan
ibu agar merangsang
mengkonsumsi susu produksi air susu
ibu menyusui pada ibu
7. Pantau warna, menyusui
konsentrasi, dan 4. Pemberian
frekuensi berkemih makan awal
membantu
memenuhi
kebutuhan kalori
dan cairan,
khususnya pada
bayi yang
menggunakan
100-120 kal/kg
dari BB setiap 24
jam
5. Cara dan posisi
ibu dalam
menyusui sangat
mempengaruhi
proses laktasi,
sehingga proses
laktasi harus
dilakukan dengan
benar
6. Untuk
meningkatkan
produksi susu ibu
sehingga proses
laktasi menjadi
adekuat

7. Kehilangan
cairan dan
kurangnya
masukan oral
dengan cepat
 menghabiskan
cairan
ekstraseluler dan
mengakibatkan
penurunan
haluaran urin

2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan suhu 1. Dalam respon

perubahan suhu keperawatan selama 3x24 jam lingkungan dalam terhadap suhu
perubahan suhu tubuh tidak
tubuh berhubungan terjadi. zona termoneural lingkungan yag
dengan adaptasi Kriteria hasil : yang ditetapkan rendah, bayi
- Suhu tubuh normal 36-
dengan lingkungan dengan cukup bulan
370 C.
luar rahim, mempertimbangkan meningkatkan
- Bebas dari tanda-tanda
keterbatasan jumlah berat badan suhu tubuhnya
strees, dingin, tidak ada
lemak. neonatus, usia dengan menangis
tremor, sianosis dan
gestasi atau
pucat.
2. Pantau aksila bayi meningkatkan
kulit, suhu timpatik aktivitas motorik
dan lingkungan karena banyak
sedikitnya setiap 30- mengkonsumsi
60 mnt oksigen
3. Kaji frekuensi 2. Stabilisasi suhu
pernapasan mungkin tidak
perhatikan takipnea terjadi sampai 8-
(frekuensi > 60/mnt) 12 jam setelah
4. Tunda mandi lahir kecepatan
pertama sampai suhu konsumsi oksigen
36,50 C dan metabolisme
5. Mandikan bayi minimal bila suhu
dengan cepat untuk kulit
menjaga agar bayi dipertahankan
tidak kedinginan diatas 36,50 C
6. Perhatikan tanda- 3. Bayi menjadi
tanda dehidrasi takipnea dalam
(turgor kulit buruk, respon terhadap
pelambatan peningkatan
berkemih, kebutuhan
membrane mukosa oksigen yang
kering ) dihubungkan
7.Lakukan dengan stres
pemberian makn dingin
oral dini 4. Membantu
mencegah
kehilangan panas
lanjut karena
evaporasi
5. Mengurangi
kemingkinan
kehilangan panas
melalui evaporasi
dan konveksi dan
membantu
menghemat energi
6. Hilangnya
panas terjadi
melalui
vasodilatasi
perifer dan
melalui
augmentasi
pendinginan
dengan evaporasi
dan penigkatan
kehilangan air
kast mata
 7.Untuk
peningkatan 10 C
(1,8 F) suhu
tubuh,
metabolisme dan
kebutuhan cairan
meningkat kira-
kira 10%.
Kegagalan
menggantikan
kehilangan cairan
selanjutnya
memperberat
status dehidrasi

3 Resiko tinggi terjadi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda- 1. Mengetahui

infeksi berhubungan keperawatan selama 3x24 jam tanda infeksi adanya indikasi
infeksi pada tali pusat tidak
dengan trauma terjadi. 2. Pertahankan infeksi
jaringan Kriteria hasil : teknik septic dan 2. Melindungi
- Bebas dari tanda-tanda
(pemotongan tali aseptic. bayi dari resiko
infeksi.
pusat) tali pusat 3. Lakukan infeksi
- TTV normal : S : 36-
masih basah perawatan tali pusat nosokomial
370C, N :70-
setiap hari setelah 3. Potensial entri
100x/menit, RR : 40-
mandi satu kali organisme
60x/menit
perhari. kedalam tubuh
- Tali pusat mongering
4. Observasi tali 4. Deteksi dini
pusat dan area terhadap
sekitar kulit dari penyebaran
tanda-tanda infeksi. infeksi

4 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan 1. memantau

kekurangan volume perawatan selama 3x24 jam intake sesuai jadwal keefektifan aturan
kekurangan volume cairan
cairan berhubungan tidak terjadi. 2. Monitor intake terapeutik
dengan hilangnya air Kriteria hasil : dan output 2.mengidentifikasi
- Bayi tidak
(IWL), keterbatasan 3. Berikan infuse keseimbangan
menunjukkan tanda-
masukan cairan. sesuai program antara perkiraan
tanda dehidrasi yang
4. Kaji tanda-tanda pemasukan dan
ditandai dengan output
dehidrasi, membran kebutuhan cairan
kurang dari 1-
mukosa, ubun-ubun, 3.ketentuan
3ml/kg/jam.
turgor kulit, mata dukungan cairan
- Membran mukosa
5.Monitor didasarkan pada
normal.
temperatur setiap 2 perkiraan
- Ubun-ubun tidak
jam kebutuhan bayi.
cekung.
4.deteksi dini
- Temperature dalam
terhadap keadaan
batas normal.
kekuranga cairan
tubuh
5.peningkatan
suhu tubuh
merupakan faktor
resiko
meningkatnya
pengeluaran
cairan tubuh
melalui
mekanisme
konveksi, radiasi
dan evaporasi.

IMPLEMENTASI
No/tgl Diagnosa Implementasi
- Memantau intake dan
 out put cairan
- mengkaji payudara ibu
tentang kondisi putting
- melakukan breast care
pada ibu secara teratur
- melakukan pemberian
makan oral awal
dengan 5-15 ml air
steril kemudian
dextrosa dan PASI
- mengintruksikan ibu
cara dan posisi
menyusui yang tepat
secara mandiri
- menginstruksikan pada
ibu agar
mengkonsumsi susu ibu
menyusui
- memantau warna,
konsentrasi, dan
frekuensi berkemih

- mempertahankan suhu
lingkungan dalam zona
termoneural yang
ditetapkan dengan
mempertimbangkan
berat badan neonatus,
usia gestasi
- memantau aksila bayi
kulit, suhu timpatik dan
lingkungan sedikitnya
setiap 30-60 mnt
- mengkaji frekuensi
pernapasan perhatikan
takipnea (frekuensi >
60/mnt)
- menunda mandi
pertama sampai suhu
36,50 C
- memandikan bayi
dengan cepat untuk
menjaga agar bayi tidak
kedinginan
- memperhatikan tanda-
tanda dehidrasi (turgor
kulit buruk, pelambatan
berkemih, membrane
mukosa kering )
- melakukan pemberian
makn oral dini

- mengobservasi tanda-
tanda infeksi
- mempertahankan teknik
septic dan aseptic.
- melakukan perawatan
tali pusat setiap hari
setelah mandi satu kali
perhari.
- Mengobservasi tali
pusat dan area sekitar
kulit dari tanda-tanda
infeksi.

- memertahankan intake
 sesuai jadwal
- memonitor intake dan
output
- memberikan infuse
sesuai program
- mengkaji tanda-tanda
dehidrasi, membran
mukosa, ubun-ubun,
turgor kulit, mata
- memonitor temperatur
setiap 2 jam

DAFTAR PUSTAKA

Manuaba. (2001).Kapita selekta penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB.

Jakarta: EGC.
Haen Forer. (1999). Perawatan Maternitas Edisi 2: Jakarta: EGC.
Donges, RE.(2001). Rencana Perawatan Maternal / Bayi Edisi 2. Jakarta: EGC.

Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Pelayanan Antenatal.

http://perpustakaan.depkes.go.id:8180/bitstream//123456789/768/4/BK2007-G59.pdf.
Diakses tanggal 18 Juni 2012. Pukul 18.37 WIB.
George Andriaanz. 2008. Asuhan Antenatal. http://www.pkmi-
online.com/download/ASUHAN%20-ANTENATAL.pdf. Diakses tanggal 17
November 2010. Pukul 18.14 WIB.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC. Diterjemahkan oleh: Widyawati, dkk. Jakarta. EGC.

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/22463/4/Chapter%20II.pdf.

Amin, Hardhi. (2013). Aplikasi Asuhan keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis &
NANDA NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing

Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC,

2004

Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi  Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC 2004

Herdman, T. Heather. (2013). Diagnosis Keperawatan definisi dan Klasifikasi. Jakarta :

Ibrahim, Cristina, s.Dra, 1996, Perawatan kebidanan jilid II, Bratara, Jakarta

Obstetri Fisiologi, Bandung, 1983, UNPAD

Suryana, Dra. Keperawatan Anak untuk Siswa SPK, 1996, Jakarta, EGC

Saifudin, Abdul Bahri, Prof, Dr, SPOG, MPH, 2000, Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal, Jakarta, Yayasan bina Pustaka Sarwono

Syahlan, Dr. SKM, 1993. Asuhan Kebidanan pada anak dalam konteks keluarga,
Jakarta: Depkes