PENGKAJIAN
I. Data umum
1. Nama KK : (inisial)
2. Usia :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
6. Komposisi anggota keluarga :
Genogram
Keterangan :
Laki-laki bercerai meninggal
7. Tipe keluarga :
8. Suku :
9. Agama :
III. Lingkungan
16. Karateristik rumah (termasuk denah rumah) :
V. Fungsi keluarga
25. Fungsi Afektif :
32. Pemeriksaan fisik : head to toe secara infeksi, palpasi, auskultasi, dan
perkusi dan tanda vital termasuk tinggi badan dan berat badan
(lampirkan):
Data subyektif:
2. Data obyektif:
Data subyektif: