FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 14-10-2020
Waktu Pengkajian. : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Eneng Siti Fatimah

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 30 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku. : Jawa
Pendidikan : SMU Pendidikan. : SMA
Pekerjaan. : IRT Pekerjaan. : Swasta
Alamat : Jl.Slamet riyadi Rt.10 No.35 Tarakan

1. Alasan datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan belum ada tanda mules ataupun darah

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi
Umur menarche: 12 Tahun, lamanya haid: 7 hari, jumlah darah haid: 2x ganti pembalut, siklus
haid: 28 hari, Teratur: konsistensi : Encer, HPHT: 24-12-2019, Tafsiran Persalinan: 31-9-2020

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit
Tahun Tempat UK Jenis Kehamilan/
No Penolong JK BB PB
lahir Bersalin persalinan Persalinan/
Nifas
1 Hamil
ini

c. Riwayat kehamilan saat ini

Departemen Kebidanan STIKIM

 Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya, usia kehamilan 42 minggu 1 hari

4. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak ada penyakit seperti miom, kista ataupun infeksi menular seksual lainnya

5. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga

Riwayat kesehatan ibu : Tidak ada
Riwayat kesehatan keluarga: Tidak ada

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya dan sudah menikah selama 1 tahun

7. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat
Siang : 1 jam
Malam : 8 jam

b) Pola aktivitas
Ibu mengatakan rajin jalan setiap pagi

c) Pola eliminasi
BAB : 1 x sehari
BAK : 4-5 kali sehari

d) Pola nutrisi
Makan : 3 x sehari (nasi, lauk pauk, sayur mayur dan buah-buahan)
Minum : 7-8 gelas / hari

e) Pola personal hygiene

Ibu mengatakan mandi 2 x sehari, sikat gigi 3x sehari, keramas 3 x dalam seminggu serta
mengganti celana dalam 2- 3 kali sehari

f) Pola hubungan seksual

Ibu mengatakan 1x dalam seminggu berhubungan dan jarang semasa hamil

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos metis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 24 kali/menit
Suhu tubuh : 36,7 0C

Departemen Kebidanan STIKIM

 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan sekarang : 60 kg
Berat badan sebelum hamil : 48 kg
Pertambahan berat badan : 12 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT
: 25 kg/m2
LILA
: 25 cm

4. Pemeriksaan Fisik

Wajah : Simetris, tidak pucat dan tidak bengkak

Mata : letak simetris, konjungtiva merah muda,skela tidak kuning

Mulut : Bibir simetris, warna merah muda, tidak ada karies gigi, mukosa
mulut dan gusi merah muda, tidak ada stomatis

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada

pembesaran Vena jugularis dan tyroid

Dada : payudara simetris, puting susu menonjol dan simetris,tidak ada

benjolan, bunyi jantung normal, bunyi nafas normal

Abdomen : tidak ada bekas luka operasi ,ada striae gravidarum,ada linea nigra
arah melintang

DJJ : 150x/m puntum maksimum sejajar dengan pusat

Ekstremitas : bentuk simetris, tidak ada keterbatasan gerak dan kuku jari tidak
pucat dan tidak bengkak,tidak ada varises

Reflek patella : (+)/(+)

Anogenitalia : Bersih dan tidak ada infeksi ataupun keputihan dan tidak bengkak

5. Pemeriksaan Penunjang
HB 11,5 gr/dl

C. Analisis Data

Ny. “N” G1 P0 A0 usia kehamilan 42 minggu 1 hari janin tunggal hidup intrauteri dengan serotinus

D. Penatalaksanaan

1. Melakukan informed consent kepada ibu dan suami. Ibu dan suami setuju dan sudah
menandatangi informed consent

Departemen Kebidanan STIKIM

 2. Menjelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin saat ini dalam keadaan sehat .
Ibu dan suami mengerti.
3. Menjelaskan kepada ibu dan suami bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan umur kehamilan sudah
lewat bulan. Ibu dan Suami mengerti
4. Menjelaskan kepada ibu tentang teknik induksi alamiah untuk mempercepat persalinan, seperti
berhubungan intim, stimulasi putting, olah raga pelvic rocking dll. Ibu mengerti
5. Melakukan rujukan ke dokter spesialis kebidanan untuk mendiagnosa secara pasti. Ibu dan suami
mengerti
6. Menganjurkan ibu untuk tetap menghitung pergerakan janinnya. Ibu dan suami mengerti
manfaat menghitung gerakan janin
7. Menganjurkan suami untuk memberikan dukungan psikologis dan perhatian lebih besar kepada
isteri dalam kehamilannya. Suami mengerti tentang perannya sebagai suami dan calon bapak.
8. Menjelaskan persiapan persalinan dan tanda-tanda persalinan. Ibu dan suami mengerti
9. Mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. Semua hasil pemeriksaan
telah di dokumentasikan.

Tarakan, 14 Oktober 2020

Pengkaji,

(Eneng siti Fatimah)

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM