MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

R USIA 19 TAHUN

G1P0A0 USIA KEHAMILAN 39 MINGGU 2 HARI DENGAN HIPERTENSI

DI RUANG TERATAI RSUD CILACAP TAHUN 2015

Tanggal masuk : 10 April 2015 Tanggal pengkajian : 10 April 2015

Jam masuk : 15.15 WIB Jam pengkajian : 19.30 WIB

Tempat : Ruang Teratai Pengkaji : Imung H.

No. RM : 986241

1. PENGKAJIAN

a. DATA SUBJEKTIF

1) Identitas

Nama istri : Ny. R Nama suami : Tn. A

Umur : 19 Tahun Umur : 20 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/bangsa :Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SD Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Muktisari RT 04/ V Gandrung Mangu

2) Alasan Masuk

Tanggal 10 April 2015 pukul 15. 30 WIB pasien rujukan dari

Puskesmas Gandrungmangu I Ny. R G1P0A0 usia kehamilan 39

minggu 2 hari dengan Preeklampsi ringan (PER). Hasil pemeriksaan

protein urin 2+ dan tekanan darah 140/90 mmHg. Terapi yang telah

diberikan di puskesmas yaitu infus RL 500 ml + MgSo4 40 % 4 gr

secara intravena perbolus untuk dosis awal dan dosis lanjutan MgSo4

40 % 6 gr dengan kecepatan 28 tetes per menit selama 6 jam, O2 3

liter/ menit, serta terpasang dower kateter. Di ruang VK IGD, asuhan

kebidanan yang telah diberikan kepada pasien sesuai dengan rekam medik

pasien antara lain:

a) Melakukan penapisan tanda-tanda impending eklampsia.

Hasil: ibu mengatakan tidak pusing, tidak merasa mual, pandangan jelas,

dan ulu hati tidak sakit.

b) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan antopometri.

Hasil: TD 150/ 100 mmHg N 100 x/ menit

R 20 x/ menit S 37,20C

BB 58 Kg TB 152 cm

c) Mengukur TFU, melakukan pemeriksaan Leopold, DJJ, dan

kontraksi.

Hasil: TFU 29 cm, Leopold I teraba bokong janin, Leopold II bagian

kanan teraba punggung dan bagian kiri teraba ekstremitas

janin, Leopold III teraba kepala dan sudah masuk panggul, Leopold

IV divergen 3/5 bagian.

d) Melakukan pemeriksaan pada ekstremitas bagian bawah.

Hasil: kedua kaki oedema, reflek patella kanan dan kiri (+), tidak ada

varises, dan pergerakan aktif.

e) Melakukan pemeriksaan dalam.

Hasil: Konsistensi serviks lunak, belum ada pembukan, pendataran

serviks 0 % karena belum ada pembukaan, letak portio anteversiofleksi

karena pada saat pemeriksaan portio bagian depanlah yang teraba

terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang,

dan tidak ada lendir darah di sarung tangan

f) Melakukan pemeriksaan laboratorium lengkap dan urin rutin

Hasil: Hb 12,5 gr/ dl, Protein urin 3+, HBsAg non reaktif, dan GDS

77 mg/dl

g) Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOGn untuk mengetahui

tindakan segera yang harus diberikan kepada pasien.

Hasil: lanjutkan manajemen atau penatalaksanaan PEB, terminasi

kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV

seri I, berikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika

diperlukan (tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg), berikan O2 3 - 4 lt/

menit, evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam, dan pindah ke Ruang

Teratai.
Pukul 17.15 WIB, pasien telah dipindah ke Ruang Teratai. Asuhan

kebidanan yang diberikan kepada pasien di Ruang Teratai sampai dengan

pukul 19.30 adalah sebagai berikut:

a) Melakukan penapisan tanda-tanda impending eklampsia.

Hasil: ibu mengatakan tidak pusing, tidak merasa mual, pandangan jelas,

dan ulu hati tidak sakit.

b) Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

Hasil: TD 150/ 100 mmHg N 100 x/ menit

R 20 x/ menit S 37,30C

c) Memberikan O2 4 lt/ menit

d) Melanjutkan manajemen penatalaksanaan PEB dengan

memberikan MgSo4 40 % 6 gr + RL 500 ml dengan menggunakan infus

pump 87 ml/jam pada pukul 17.30 WIB.

e) Menjalankan program terminasi kehamilan dengan induksi

misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I pada pukul 17.30 WIB.

f) Melakukan pemeriksaan DJJ setiap 1 jam.

Hasil: pukul 18.30 WIB DJJ 148 x/ menit, pukul 19.30 WIB DJJ 145 x/

menit.

3) Keluhan utama

Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi, kakinya terasa pegel-pegel

karena bengkak, tidak merasa mual, pandangan jelas, tidak pusing, dan ulu

hati tidak sakit.

4) Riwayat menstruasi

Menarche usia 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, banyaknya ganti pembalut

2-3 kali ganti pembalut/ hari, lama haid 6 hari, dan keluhan saat haid tidak

ada.

5) Riwayat kehamilan yang pertama

Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama

6) Riwayat kehamilan sekarang

a) G P A : G1P0A0

b) HPHT : 09 Juli 2014

c) HPL : 16 April 2015

d) Usia kehamilan : 39 Minggu 2 hari

e) Gerakan janin : ibu mengatakan gerakan janin dalam

24 jam terakhir > 10 kali, kuat.

Gerakan pertama dirasakan oleh ibu

pada saat UK ± 4 bulan.

f) Imunisasi TT : 1 kali, yaitu pada tanggal 04 Januari

2014

g) Kecemasan : ibu merasa cemas dengan keadaan saat

ini

h) Tanda-tanda bahaya : tekanan darah tinggi, kaki bengkak, dan

protein urin +

i) Tanda-tanda persalinan : belum ada

7) Riwayat penyakit yang pernah diderita

Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi, tidak pernah menderita penyakit

gula, tekanan darah tinggi, jantung, asma, TBC, kanker, maupun penyakit

menular seksual.

8) Riwayat penyakit keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit

gula, tekanan darah tinggi, jantung, asma, TBC, kanker, maupun penyakit

menular seksual serta tidak ada riwayat keturunan kembar maupun cacat

bawaan.

9) Riwayat kontrasepsi/ keluarga berencana (KB)

Ibu mengatakan sebelum hamil belum pernah menggunakan alat

kontrasepsi apapun.

10) Riwayat sosial ekonomi

Status perkawinan sah, menikah 1 kali, lama menikah ± 1 tahun, menikah

pertama pada umur 18 tahun. Suami dan keluarga mendukung kehamilan

ini, pengambilan keputusan dalam keluarga adalah musyawarah, keluarga

cemas dengan kondisi saat ini.

11) Activity daily living

a) Pola nutrisi

(1) Makan : makan terakhir jam 18.30 WIB,

jenis nasi, sayur, lauk, porsi 1 box

makan yang disediakan pihak

rumah sakit.
 (2)Minum : Minum terakhir pukul 19.00, jenis

air putih, banyaknya ± 1 gelas

(3)Pantangan / keluhan : tidak ada

b) Pola eliminasi

(1)BAK : menggunakan kateter. Jumlah urin

yang tertampung dalam urine bag

± 200 cc , warna kuning.

(2)BAB : BAB terakhir ± pukul 06.00 WIB

konsistensi lunak, warna kuning,

dan tidak ada keluhan.

c) Pola istirahat dan tidur

(1)Tidur siang : Hari ini ibu mengatakan tidak bisa

tidur siang karena cemas.

(2)Tidur malam : ibu mengatakan tadi malam bisa

tidur selama 7-8 jam.

d) Pola aktivitas

Aktivitas saat ini ibu sedang berbaring.

e) Personal hygiene

Ibu mengatakan mandi terakhir pada pukul 08.30 WIB.

f) Pola kebiasaan sehari-hari

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum-minuman

keras, konsumsi obat terlarang, dan minum jamu.

g) Pola kebiasaan seksual

Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual terakhir saat usia kehamilan 6

bulan.

b. DATA OBJEKTIF

1) Pemeriksaan umum

a) Keadaan umum : baik

b) Kesadaran : composmentis

2) Tanda-tanda vital

a) Tekanan darah : 160/ 110 mmHg

b) Nadi : 92 kali/ menit

c) Suhu : 37,3 oC

d) Respirasi : 22 kali/ menit

3) Antopometri

a) Berat badan : BB sebelum hamil: 45 Kg

BB sekarang: 58 Kg. Kenaikan BB

selama hamil 13 Kg.

b) Tinggi badan : 152 cm

c) LILA : 24 cm

d) Pemeriksaan fisik

(1) Kepala

(a) Muka : bersih, tidak pucat, tidak ada

cloasma, dan tidak ada oedem.

(b) Mata : simetris, conjungtiva merah muda,

dan sclera putih

(c) Hidung : simetris, tidak ada pembesaran

polip

(d) Mulut : bersih, tidak ada caries gigi, tidak

ada gigi berlubang, dan tidak ada

sariawan.

(e) Telinga : simetris kanan dan kiri, serta tidak

ada gangguan pendengaran

(2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid maupun kelenjar limfe.

(3) Payudara : simetris, putting susu menonjol,

areola mamae menghitam, tidak

ada benjolan abnormal, tidak ada

nyeri tekan, colostrum belum

keluar.

(4) Perut : ada strie gravidarum, tidak ada luka

bekas operasi, pembesaran perut

sesuai umur kehamilan

(a) Leopold :

i. Leopold I : TFU berada dipertengahan pusat dan prosesus xipodeus,

teraba bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu bokong janin.

ii. Leopold II: sebelah kanan teraba keras, memanjang seperti

papan yaitu punggung janin, sebelah kiri teraba bagian-bagian terkecil

janin yaitu ekstremitas janin.

iii. Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat, keras, dan

melenting, sudah tidak bisa digerakkan karena kepala sudah masuk

panggul.

iv. Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk 3/5 bagian

(b) TFU : 29 cm

(c) TBJ : 2790 gram

(d) DJJ : 142 kali/ menit, teratur

(e) Kontraksi : belum ada

(5)Genetalia : bersih, belum ada pengeluaran

pervaginam, uretra terpasang

dower kateter

(6)Ekstremitas :

(a) Atas : simetris, tidak ada oedem, pergerakan aktif,

terpasang selang infus RL + MgSo4 40 % 6 gr dengan infus

pump 87 ml/ jam di tangan kanan..

(b) Bawah : kedua kaki oedem, reflek patella positif kanan dan kiri,

tidak ada varises, dan pergerakan aktif.

(7) Pemeriksaan penunjang :

Tanggal 10 April 2015 Pukul 16.30 WIB

Tabel 4.1 Hasil pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin
Hemoglobin 12,5 g/ dl 14,0 - 16,0
Leukosit 8.260 /uL 4.800 - 10.800
Hematokrit 38 % 37 – 47
Eritrosit 4,5 106/uL 4,2 - 5,4
Trombosit 340.000 /uL 150.000 - 450.000
MCV 85,5 FL 79,0 - 99,0
MCH 27,9 Pg 27,0 - 31,0
MCHC L 32,6 % 33,0 - 37,0
RDW 13,9 % 11,5 - 14,5
Golongan darah O
HEMOSTASIS
Waktu perdarahan 4 Menit 1–7
Waktu Pembekuan 10 Menit 9 – 17
Diabetes
Gula darah sewaktu 77 mg/ dl 60-200
Imunologi
HBsAg Non reaktif Non reaktif

Tabel 4.2 Hasil pemeriksaan urin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Urin rutin
Kimia
Berat Jenis 1, 010 1,003 – 1,030
PH 6,0 5,5 – 8,5
Protein 3+ Negative
Reduksi Negative Negative
Uroblinogen Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Leukosit Negative Negative
Nitrit Negative Negative
Keton Negative Negative
(8) Pemeriksaan dalam :

Tanggal 10 April 2015 Pukul 15.20 WIB

Atas indikasi untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan.

Hasil: Konsistensi serviks lunak, belum ada pembukan, pendataran

serviks 0 % karena belum ada pembukaan, letak portio

anteversiofleksi karena pada saat pemeriksaan portio bagian depan

yang teraba terlebih dahulu oleh jari karena portio menghadap agak

ke belakang, dan tidak ada lendir darah di sarung tangan.

(9) Program terapi yang diberikan (data rekam medis)

Tabel 4.3 program terapi yang diberikan

Tempat
No Nama Obat Jumlah Dosis Tanggal Waktu
Pemberian
11.30 Puskesmas
10
WIB Gandrungmangu I
April
6 gr 17.30
2015 RSUD Cilacap
dalam 1 gr/ WIB
1 MgSo4 40 % RL jam 23.30
11 RSUD Cilacap
500 cc WIB
April
05.30
2015 RSUD Cilacap
WIB
17.30
10 RSUD Cilacap
WIB
April
50 23.30
2015 RSUD Cilacap
200 mcg/ WIB
2 Misoprostole
mcg oral/ 05.30
11 RSUD Cilacap
6 jam WIB
April
11.30
2015 RSUD Cilacap
WIB
2. INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa Kebidanan:

Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 2 hari dengan

PEB dan kondisi janin baik.

Data dasar :

1) Data Subjektif

a) Ibu mengatakan namanya Ny. R dan usianya 19 tahun

b) Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertama dan belum pernah

keguguran

c) Ibu mengatakan HPHT tanggal 09 Juli 2014

d) Alasan masuk: Ibu mengatakan masuk ke rumah sakit karena

dirujuk Puskesmas Gandrungmangu I, karena tekanan darahnya tinggi dan

kakinya bengkak.

e) Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-

mual, dan ulu hati tidak sakit.

2) Data Objektif

a) KU baik, kesadaran composmentis

b) Tanda-tanda vital

(1)Tekanan darah : 160/ 110 mmHg

(2)Nadi : 92 kali/ menit

(3)Suhu : 37,3 oC

(4)Respirasi : 22 kali/ menit

c) Perut : ada strie gravidarum, tidak ada luka

bekas operasi, pembesaran perut sesuai umur kehamilan

(1) Leopold :

(a) Leopold I : TFU berada dipertengahan pusat dan

prosesus xipodeus, teraba bulat, lunak, dan tidak melenting yaitu

bokong janin.

(b) Leopold II: sebelah kanan teraba keras, memanjang

seperti papan yaitu punggung janin, sebelah kiri teraba bagian-bagian

terkecil janin yaitu ekstremitas janin.

(c) Leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat, keras,

dan melenting, sudah tidak bisa digerakkan karena kepala sudah

masuk panggul.

(d) Leopold IV : divergen, kepala sudah masuk 3/5 bagian

(2) TFU : 29 cm

(3) TBJ : 2790 gram

(4) DJJ : 142 kali/ menit, teratur

(5) Kontraksi : belum ada

d) Ekstremitas :

(1) Atas : simetris, tidak ada oedem, pergerakan aktif,

terpasang selang infus RL + MgSo4 40 % 6 gr dengan infus

pump 87 ml/ jam di tangan kanan.

 (2) Bawah : kedua kaki oedem, reflek patella + kanan dan kiri,

tidak ada varises, dan pergerakan aktif.

e) Pemeriksaan penunjang : Hb 12,5 gr/ dl, Protein urin 3+,

HBsAg non reaktif, dan GDS 77 mg/dl

f) Pemeriksaan dalam : Konsistensi serviks lunak, belum

ada pembukan, pendataran serviks 0 % karena belum ada

pembukaan, letak portio anteversiofleksi karena pada saat

pemeriksaan portio bagian depanlah yang teraba terlebih dahulu

oleh jari karena portio menghadap agak ke belakang, dan tidak

ada lendir darah di sarung tangan.

b. Masalah : 1) Ibu merasa cemas dengan keadaan saat ini

2) Usia ibu risiko tinggi (terlalu muda = 19 tahun)

c. Kebutuhan : 1) memberikan dukungan dan motivasi untuk mengurangi

rasa cemas ibu

2) memberitahu kepada ibu bahwa usia terlalu muda atau

kurang dari 20 tahun, dimana kondisi panggul belum berkembang secara

optimal dan kondisi mental yang belum siap menghadapi kehamilan dan

menjalankan peran sebagai ibu memiliki risiko bayi lahir belum cukup bulan,

perdarahan dapat terjadi sebelum bayi lahir dan setelah bayi lahir, sehingga

diharapkan ibu dapat menjarangkan kehamilannya dengan menggunakan

kontrasepsi yang efektif, sebelum ibu

memprogramkan kehamilan kembali karena mengingat usia ibu yang masih

terlalu muda.

3. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS/ MASALAH POTENSIAL DAN

ANTISIPASI

Diagnosa potensial:

a. Bagi ibu : Eklampsi

Antisipasi : pemberian obat anti konvulsan berupa MgSo4 40%,

pemberian obat anti hipertensi berupa nifedipin per oral

jika diastole ≥ 110, dan pemberian O2 4 liter/ menit.

b. Bagi janin : Gawat janin

Antisipasi : pemberian O2 4 liter/ menit dan posisi tidur miring kiri.

4. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YANG MEMERLUKAN

PENANGANAN SEGERA

Tidak ada

5. PERENCANAAN ASUHAN YANG MENYELURUH

Tanggal : 10 April 2015 Pukul : 19.40 WIB

a. Beritahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini dalam rangka

pemberian informed choice

b. Lakukan informed consent kepada ibu dan keluarga sebagai tanda

persetujuan tindakan pertolongan persalinan

c. Beri dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan ibu

d. Anjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

e. Anjurkan pada ibu untuk istirahat jika tidak ada kontraksi

f. Lakukan monitoring input cairan dan output cairan untuk memperoleh

keseimbangan cairan

g. Lanjutkan manajemen penatalaksanaan PEB sesuai dengan jadwal yang

ditetapkan

h. Lanjutkan program terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50

mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I sesuai dengan jadwal yang ditetapkan

i. Berikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika diperlukan

(tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg)

j. Evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam

k. Lakukan Pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi

nadi, frekuensi pernapasan, reflek patella, dan DJJ, pemeriksaan suhu tiap 4 jam,

pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan tiap 6 jam

6. PELAKSANAAN

Tanggal : 10 April 2015 Pukul : 19.45 WIB

a. Memberikan informed choice dengan cara memberitahu ibu dan keluarga

tentang kondisi ibu saat ini bahwa ibu mengalami keracunan dalam kehamilan,

sehingga ibu perlu dirawat di rumah sakit untuk mengakhiri kehamilannya, serta

ibu tidak diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur.

b. Melakukan informed consent kepada ibu dan keluarga sebagai tanda

persetujuan tindakan pertolongan persalinan. Keluarga yang memberikan

informed consent secara tertulis adalah suami ibu.

c. Memberi dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan ibu dengan

meminta ibu untuk relax dan santai, kondisi ibu saat ini jangan dipikirkan,

selalu berpikir positif, dan ibu harus yakin bahwa ibu bisa melewatinya

sehingga ibu dan janin sehat.

d. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

e. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat jika tidak ada kontraksi

f. Melakukan monitoring input cairan melalui jumlah cairan yang masuk

baik yang masuk lewat oral maupun parental serta output cairan melalui

jumlah urin yang keluar lewat kateter dan pengeluaran rata-rata tubuh (Index

Weight Lose) untuk memperoleh keseimbangan cairan

g. Melanjutkan manajemen penatalaksanaan PEB sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan

h. Melanjutkan program terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50

mcg per oral/ 6 jam/ tab IV seri I sesuai dengan jadwal yang ditetapkan

i. Memberikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral jika diperlukan

(tekanan darah diastole ≥ 110 mmHg)

j. Mengevaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam

k. Melakukan Pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi

nadi, frekuensi pernapasan, reflek patella, dan DJJ, pemeriksaan suhu tiap 4 jam,

pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan tiap 6 jam.

7. EVALUASI

Tanggal : 10 April 2015 Pukul : 19.50 WIB

a. Ibu dan keluarga telah mengetahui tentang kondisi ibu saat ini, bahwa ibu

mengalami keracunan dalam kehamilan

b. Ibu dan keluarga telah memberikan informed consent sebagai tanda

persetujuan tindakan pertolongan persalinan. Sebagai tanda persetujuan tersebut,

yang memberikan tanda tangan persetujuan adalah suami ibu, yaitu Tn. A.

c. Ibu telah diberikan dukungan psikologis untuk mengurangi kecemasan

ibu. Hasil dari pemberian dukungan tersebut ibu masih cemas, sehingga

dukungan dan motivasi masih perlu dilakukan.

d. Ibu bersedia untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi

e. Ibu bersedia untuk istirahat jika tidak ada kontraksi

f. Melakukan monitoring input cairan melalui jumlah cairan yang masuk

baik yang masuk lewat oral maupun parental serta output cairan melalui jumlah

urin yang keluar lewat kateter dan dan pengeluaran rata-rata tubuh (Index Weight

Lose) untuk memperoleh keseimbangan cairan telah dilakukan. Hasil monitoring:

Tabel 4.8 Pemantauan balance cairan tanggal 10 April 2015

Input Cairan Output Cairan

Pukul
Oral Parental Urin IWL
250 cc 515 cc 500 cc 145
23.30 BC = (250+515) – (500+145)
765 – 645 = +120 Hasil pemantauan
balance cairan:

Pukul 23.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema

paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk.

Tabel 4.9 Pemantauan balance cairan tanggal 11 April 2015

Input Cairan Output Cairan

Pukul
Oral Parental Urin IWL
250 cc 515 cc 500 cc 145
05.30 BC = (250+515) – (500+145)
765 – 645 = +120
300 cc 515 cc 700 cc 145
11.30 BC = (300+515) – (700+145)
815 – 845 = - 30
250 cc 515 cc 600 cc 145
17.30 BC = (250+515) – (600+145)
775 – 745 = +30
375 cc 500 cc 700 cc 145
23.30 BC = (375+500) – (700+145)
875 – 845 = +30

Hasil pemantauan balance cairan:

Pukul 05.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema

paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk.

Pukul 11.30 WIB Ny R kekurangan cairan. Untuk menghindari dehidrasi

dilakukan tindakan menambah cairan oral yang masuk.

Pukul 17.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema

paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk.

Pukul 23.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema

paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk.

Tabel 4.10 Pemantauan balance cairan tanggal 12 April 2015

Input Cairan Output Cairan

Pukul
Oral Parental Urin IWL
125 cc 500 cc 400 cc 145
05.30 BC = (125+500) – (400+145)
625 – 545 = +80

Hasil pemantauan balance cairan:

Pukul 05.30 WIB Ny R kelebihan cairan. Untuk menghindari oedema

paru dilakukan tindakan membatasi cairan oral yang masuk.

g. Manajemen penatalaksanaan PEB 1 x 24 jam sebelum terminasi

kehamilan telah dilanjutkan, dengan jadwal sebagai berikut:

Tabel 4.4 Program manajemen PEB

Tempat
Nama Obat Jumlah Dosis Tanggal Waktu
Pemberian
11.30 Puskesmas
10
WIB Gandrungmangu I
April
6 gr 2015 17.30 RSUD Cilacap
dalam 1 gr/ WIB
MgSo4 40 % RL jam 23.30
11 RSUD Cilacap
500 cc WIB
April
05.30
2015 RSUD Cilacap
WIB

h. Terminasi kehamilan dengan induksi misoprostol 50 mcg per oral/ 6 jam/

tab IV/ seri I telah dilanjutkan, dengan jadwal sebagai berikut:

 Tabel 4.5 program terminasi kehamilan

Tempat
Nama Obat Jumlah Dosis Tanggal Waktu
Pemberian
17.30
RSUD Cilacap
10 April WIB
50 2015 23.30
RSUD Cilacap
mcg/ WIB
Misoprostole IV
oral/ 05.30
RSUD Cilacap
6 jam 11 April WIB
2015 11.30
RSUD Cilacap
WIB

Hasil terminasi kehamilan:

Tanggal 11 April 2015 pukul 17.30 program induksi misoprostole 50 mcg/

oral/ 6 jam/ tab IV seri I habis, pembukaan belum ada. Melakukan konsultasi

dengan dr. SpOg, hasil konsultasi: mulai induksi dengan oxytocin 5 IU/ 500

ml RL dari 8 tpm s/d his adekuat, observasi his dan DJJ, lakukan amniotomi,

evaluasi kemajuan persalinan saat botol habis.

i. Telah diberikan obat antihipertensi nifedipin 10 mg per oral dengan uraian

sebagai berikut:

Tabel 4.6 Pemberian obat antihipertensi

Tekanan
Nama Obat Dosis Tanggal Waktu
Darah
150/120
10 April 2015 21.30 WIB
mmHg
10
160/110
Nifedipin mg/ 05.30 WIB
mmHg
oral 11 April 2015
170/120
19.15 WIB
mmHg

j. Telah dilakukan evaluasi kemajuan persalinan tiap 6 jam dengan uraian

sebagai berikut:
 Tabel 4.7 Evaluasi kemajuan persalinan

No Tanggal Waktu Hasil Evaluasi

1 10 April 2015 23.30 WIB Belum ada pembukaan
2 11 April 2015 05.30 WIB Belum ada pembukaan
3 11 April 2015 11.30 WIB Belum ada pembukaan
4 11 April 2015 17.30 WIB Belum ada pembukaan

k. Pemeriksaan fisik tiap jam, meliputi tekanan darah, frekuensi nadi,

frekuensi pernapasan, reflek patella, dan DJJ, pemeriksaan suhu tiap 4 jam,

pemeriksaan dalam untuk mengetahui kemajuan persalinan tiap 6 jam telah

dilakukan. Hasil pemeriksaan:

Tabel 4.11 pemeriksaan fisik tanggal 10 April 2015

Tanda – tanda vital Reflek

Pukul DJJ PD
TD N R S Patella
20.00 160/110 96 24 37,3 + 152
21.00 150/120 92 24 - + 145
22.00 140/110 92 24 - + 142
23.00 140/100 96 24 - + 154
23.30 - - - - - 128 0 cm
24.00 140/90 92 24 36,6 + 128

Tabel 4.12 pemeriksaan fisik tanggal 11 April 2015

Tanda – tanda vital Reflek

Pukul DJJ PD
TD N R S Patella
01.00 140/90 96 24 - + 146
02.00 160/110 92 24 - + 148
03.00 160/100 92 24 - + 145
04.00 150/100 96 24 36,7 + 152
05.00 160/110 92 24 - + 145
05.30 - - - - 142 0 cm
06.00 150/110 92 22 - + 154
07.00 150/100 96 24 - + 128
08.00 150/100 84 24 36,2 + 128
09.00 140/100 92 22 - + 143
10.00 140/100 91 22 - + 135
11.00 150/100 108 22 - + 130
 11.30 - - - - 141 0 cm
12.00 150/100 96 24 36,7 + 136
13.00 150/120 96 24 - + 136
14.00 150/120 92 24 - + 140
15.00 160/120 92 28 - + 152
16.00 150/110 96 24 36,1 + 150
17.00 160/120 92 24 - + 152
17.30 160/120 98 24 - + 140 0 cm
Tanggal 11 April 2015 Pukul 17.30 program induksi misoprostole 50 mcg/ oral/
6 jam/ tab IV seri I habis, pembukaan belum ada. Melakukan konsultasi dengan
dr. SpOg, hasil konsultasi: mulai induksi dengan oxytocin 5 IU/ 500 ml RL dari 8
tpm s/d his adekuat, observasi his dan DJJ, lakukan amniotomi, evaluasi kemajuan
persalinan saat botol habis.
18.00 160/110 92 22 - + 148 8 tpm
18.15 - - - - - - 12 tpm
18.30 - - - - - 143 16 tpm
18.45 - - - - - - 20 tpm
19.00 170/120 92 24 - + 142 24 tpm
19.15 - - - - - - 28 tpm
19.30 - - - - - 152 32 tpm
19.45 - - - - - - 36 tpm
20.00 150/100 96 24 36,7 + 142 40 tpm
21.00 150/100 92 22 - + 154 40 tpm
22.00 150/90 88 22 - + 128 40 tpm
23.00 140/100 92 24 - + 128 40 tpm
23.30 - - - - - 143 40 tpm
24.00 140/90 96 24 36,5 + 152 40 tpm

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I

Tanggal 12 April 2015 Pukul 00.00 WIB

1. Subjektif

a. Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng semakin sering

b. Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hati tidak sakit

2. Objektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

91

b. TTV : TD : 140/90 mmHg R : 24 kali/ menit

N : 96 kali/ menit S : 36,50C

c. DJJ : 152 kali/ menit

d. HIS : 3x/10’/42”

e. Protein urin +3

f. Pemeriksaan dalam

Atas indikasi untuk mengetahui kemajuan persalinan. Hasil pemeriksaan:

Konsistensi serviks lunak, pendataran 25 %, portio di tengah, pembukan 2cm,

selaput ketuban utuh, presentasi belakang kepala, sarung tangan lendir darah (+).

g. Program therapi yang diberikan

RL 500 ml kosongan 20 tetes per menit

3. Assesmen

Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 4 hari inpartu kala I fase

laten dengan PEB dan keadaan janin baik.

4. Planning

Tanggal 12 April 2015 pukul 00.00 WIB

a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah memasuki proses

persalinan, jalan lahirnya sudah ada pembukaan 2 cm, keadaan janinnya baik, dan

kenceng-kenceng yang ibu rasakan akan semakin kuat, sering, dan semakin lama.

Evaluasi: ibu sudah mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

92

b. Memberitahu dan meminta persetujuan ibu bahwa ibu akan dilakukan

pemecahan selaput ketuban dengan tujuan mempercepat proses persalinan.

Evaluasi: ibu mengerti dan memberikan persetujuan atas tindakan yang akan

dilakukan. Aminiotomi dilakukan pada pukul 00.05 WIB, hasil dari amniotomi

tersebut yaitu air ketuban jernih, tidak ada mekonium, bau amis, banyaknya ±

50 cc, tidak teraba tali pusat yang menumbung dan tidak teraba bagian – bagian

kecil janin.

c. Menganjurkan ibu untuk istirahat jika kontraksi tidak ada

Evaluasi: ibu bersedia untuk istirahat selama tidak ada kontraksi

d. Menganjurkan pada ibu untuk makan dan minum selama tidak ada kontraksi

Evaluasi: ibu bersedia untuk makan roti dan minum teh manis hangat selama

tidak ada kontraksi

e. Menganjurkan pada ibu untuk tidur miring kiri untuk mempercepat

penurunan kepala

Evaluasi: ibu bersedia untuk tidur miring kiri

f. Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa

sakit saat ada kontraksi

Evaluasi: ibu bisa melakukan teknik relaksasi yang peneliti ajarkan

g. Melakukan pijat relaksasi di pinggang ibu saat ada kontraksi untuk

mengurangi rasa sakit.

Evaluasi: ibu merasa nyaman dengan pijat relaksasi yang dilakukan

l. Menyiapkan perlengkapan ibu dan bayi

93

Evaluasi: perlengkapan ibu dan bayi seperti kain jarit 3, baju atasan ibu 1,

pembalut, underpad 2, kain popok 1, kain pernel 1, baju bayi 1, dan topi bayi

telah disiapkan.

m. Menyiapkan partus set, alat resusitasi bayi baru lahir, dan perlengkapan

persalinan

Evaluasi: partus set berupa handscoon steril, duk steril, klem tali pusat 2,

gunting tali pusat 1, gunting epis 1, setengah kocher 1, nailfoeder 1, jarum jahit

kulit dan otot, dan catgut chromic. Alat resusitasi bayi baru lahir berupa haduk

kering, kain pengganjal bahu, penghisap lendir Delee, penghisap lendir suction

dan perlengkapan persalinan berupa kain clemek, sepatu bood, masker, dan

penutup kepala telah disiapkan.

n. Melakukan pemeriksaan fisik setiap 30 menit berupa DJJ, nadi, his. setiap

4 jam berupa tekanan darah dan suhu, serta melakukan pemeriksaan dalam saat

ada indikasi

Evaluasi: pemeriksaan fisik telah dilakukan. Hasil pemeriksaan:

Tabel 4.13 pemeriksaan fisik kala I

Pukul TD N S DJJ HIS PD Keterangan

00.30 - 96 - 154 3x/10’/42” - -
01.00 - 92 - 128 3x/10’/42” - -
01.30 - 92 - 128 3x/10’/42” - -
02.00 - 96 - 143 3x/10’/42” - -
02.30 - 92 - 135 3x/10’/45” - -
03.00 - 96 - 130 4x/10’/45” - -
03.30 - 92 - 141 4x/10’/45” - -
04.00 150/100 92 - 136 4x/10’/45” - -
04.30 - 96 - 136 4x/10’/45” - -
05.00 - 92 - 140 5x/10’/45” - -
05.30 - 96 - 152 5x/10’/45” 5cm Serviks tipis,
effacement 50 %,
selaput ketuban (-)
94

kepala Hodge II-

III, lendir darah
(+)
06.00 - 92 - 150 5x/10’/45” - -
06.30 - 92 - 152 5x/10’/45” 10cm portio tidak teraba,
kepala Hodge III,
ada doran teknus
perjol vulka

CATATAN PERKEMBANGAN KALA II

Tanggal 12 April 2015 Pukul 06.30 WIB

1. Subjektif

a. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin sering dan susah untuk

ditahan lagi

b. Ibu mengatakan ingin mengejan seperti akan buang air besar

c. Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hatinya tidak sakit

2. Objektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b. Tekanan Darah 150/100 mmHg

c. DJJ 152 kali/ menit

d. His 5x/ 10’/ 45”

e. Protein urin +3

f. Pemeriksaan dalam: atas indikasi ibu ingin mengejan pukul 06.30 WIB.

Hasil pemeriksaan portio tidak teraba, pembukaan serviks 10 cm, penurunan kepala

berada di Hodge III, tidak ada penyusupan, presentasi belakang kepala, dan selaput

ketuban (-).
95

g. Terdapat dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol,

dan vulva membuka.

3. Assesmen

Ny. R usia 19 tahun G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 4 hari inpartu kala II

dengan PEB dan keadaan janin baik.

4. Planning

Tanggal 12 April 2015 pukul 06.32 WIB

a. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan meliputi DJJ normal,

pembukaan lengkap dan ibu akan dipimpin untuk mengejan.

Evaluasi: ibu dan keluarga sudah mengerti hasil pemeriksaan.

b. Membantu ibu untuk mengatur posisi litotomi.

Evaluasi: ibu sudah dalam posisi litotomi.

c. Memasang kain diatas perut ibu

Evaluasi: kain telah dipasang diatas perut ibu

d. Mendekatkan alat yang akan digunakan untuk proses persalinan, memakai

celemek, cuci tangan, memakai sarung tangan, menghisap oksitosin 10 IU dan

kembali meletakkannya ke partus set kemudian menutup kembali partus set.

Evaluasi: Alat dan penolong sudah siap.

e. Melakukan episiotomi secara lateralis tanpa dillakukan anastesi terlebih

dahulu untuk memperlebar jalan lahir saat ibu sedang mengejan

Evaluasi: ibu telah dilakukan episiotomi

96

f. Menganjurkan pada ibu untuk mengejan saat ada dorongan untuk mengejan

dan kontraksinya kuat sampai kepala bayi tampak 5-6 cm di depan vulva.

Evaluasi: ibu bersedia untuk mengejan sampai kepala bayi tampak 5-6 cm di

depan vulva.

g. Melakukan pimpinan persalinan secara spontan karena ibu mempunyai

kekuatan mendorong janin keluar, pembukaan lengkap, his adekuat, kepala

janin sudah turun di Hodge IV dan DJJ stabil.

Evalusi: pimpinan persalinan secara spontan telah dilakukan yaitu:

1) ketika kepala bayi tampak 5-6 cm di vulva , lindungi perineum dengan

tangan dan duk steril agar kepala bayi tidak defleksi terlalu maksimal

2) memeriksa lilitan tali pusat

3) menunggu bayi putar paksi luar, gerakan kepala ke bawah hingga bahu

atas lahir kemudian gerakan ke atas

4) setelah bahu lahir, geser tangan untuk menyangga tubuh bayi

5) tangan atas menyusuri dan memegang lengan dan siku atas

6) setelah tubuh dan lengan lahir, susuri ke punggung, tungkai, dan kaki,

dengan telunjuk diantara mata kaki.

7) Nilai awal keadaan bayi baru lahir

8) Mengeringkan bayi dengan kain yang kering di atas perut ibu.

9) Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira

3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat kea rah distal (ibu) dan
97

jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama, lalu potong tali pusat

diantara kedua klem tersebut, kemudian tali pusat diikat.

10) Melakukan resusitasi bayi baru lahir dengan cara mengeringkan bayi

menggunakan kain bersih dan kering, melakukan rangsangan taktil, membebaskan

jalan napas dengan melakukan hisap lendir

menggunakan suction, dan menghangatkan bayi.

Bayi lahir spontan pada pukul 06.40 WIB. Menangis merintih, pergerakan kurang

aktif, warna ekstremitas biru, jenis kelamin perempuan,nilai apgar skor di ruang

bersalin 5, bayi baru lahir langsung dirujuk ke perinatal.

CATATAN PERKEMBANGAN KALA III

Tanggal 12 April 2015 Pukul 06.42 WIB

1. Subjektif

a. Ibu mengatakan senang dan lega atas kelahiran bayinya.

b. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules.

c. Ibu mengatakan merasa nyeri didaerah jalan lahir.

d. Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hatinya tidak sakit

2. Objektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b. Bayi lahir spontan jam 06.40 WIB, jenis kelamin perempuan.

c. TFU : setinggi pusat, kontraksi keras,

d. kandung kemih : kosong

98

e. Jumlah perdarahan kala II ± 70 cc

f. Tali pusat tampak di vulva dan bertambah panjang

g. Lama kala II : 10 menit

3. Assesmen

Ny. R usia 19 tahun P1A0 inpartu kala III dengan PEB

4. Planning

Tanggal 12 April 2015 Pukul 06.42 WIB

a. Memeriksa fundus uteri untuk mengetahui ada atau tidaknya janin kedua,

beritahu Ibu akan di suntik oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 atas bagian luar

pada paha Ibu untuk merangsang kontraksi dan mengeluarkan plasenta.

Evaluasi: Tidak ada janin kedua dan Ibu sudah di suntik oksitosin 10 IU.

b. Memeriksa tanda–tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat bertambah

panjang, bentuk uterus membulat, dan ada semburan darah tiba–tiba. Evaluasi:

Terdapat tanda–tanda pelepasan pasenta antara lain tali pusat bertambah panjang

dan ada semburan darah tiba–tiba, uterus globular.

c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali, memindahkan klem 5 – 10 cm

di depan vulva, tangan kiri menekan uterus secara hati – hati kearah dorso cranial,

tangan kanan memegang tali pusat.

Evaluasi: Penegangan tali pusat terkendali sudah dilakukan.

d. Melahirkan plasenta dengan tangan kiri tetap menekan uterus sementara

tangan kanan menegangkan tali pusat kearah bawah kemudian ke atas sesuai

dengan sumbu jalan lahir hingga plasenta tampak di vulva, pegang

 99

plasenta dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk

membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya selaput ketuban

Evaluasi: Plasenta lahir spontan jam 06.45 WIB.

e. Melakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri selama 15 detik,

sedangkan tangan kanan memeriksa kelengkapan plasenta.

Evaluasi: Kontraksi lembek, plasenta lahir lengkap, selaput ketuban utuh, dan

kotiledonnya lengkap.

f. Melakukan injeksi methergin 0,2 mg secara IM pada 1/3 atas bagian luar

pada paha Ibu untuk merangsang kontraksi dan menghentikan perdarahan.

Evaluasi: injeksi methergin 0,2 mg secara IM telah dilakukan

g. Mengecek perdarahan dan robekan pada perineum Ibu.

Evaluasi: Perdarahan kala III ± 100 cc, laserasi derajat II.

h. Memberitahu Ibu akan di suntik lidokain dan dilakukan penjahitan pada

luka jalan lahir Ibu.

Evaluasi: Ibu sudah di suntik lidokain 2 cc yang dicairkan dengan aquabidest 2

cc dan sudah dilakukan penjahitan perineum derajat 2 yaitu secara jelujur untuk

laserasi bagian dalam, dan matras satu-satu dengan jumlah jahitan 4 buah untuk

bagian luar.

i. Melakukan masase uterus dan mengajari ibu melakukan masase uterus.

Evaluasi: Kontraksi uterus keras.

100

CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV

Tanggal 12 April 2015 Pukul 07.50 WIB

1. Subjektif

a. Ibu mengatakan sudah merasa lega dan keadaannya sudah lebih baik dan

tidak cemas lagi.

b. Ibu mengatakan sudah merasa lega karena plasentanya sudah lahir.

c. Ibu mengatakan perutnya masih merasa mules

d. Ibu mengatakan pandangannya jelas, tidak pusing, tidak mual-mual, dan ulu

hatinya tidak sakit

2. Objektif

a. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis

b. TTV : TD : 160/120 mmHg R : 24 kali/ menit

N : 98 kali/ menit S : 37,30C

c. TFU 3 jari dibawah pusat

d. Kontraksi uterus keras dan kandung kemih kosong

e. Perdarahan ± 10 cc

f. Plasenta lahir lengkap pukul 06.45 WIB

3. Assesmen

Ny. R usia 19 tahun P1A0 inpartu kala IV dengan PEB

 101

4. Planning

Tanggal 12 April 2015 Pukul 07.55 WIB

a. Menempatkan semua peralatan bekas pakai ke dalam larutan klorin 0,5 %

untuk didekontaminasi selama 10 menit lalu dicuci dan dibilas serta dikeringkan

Evaluasi: Alat sudah dicuci dan di bilas serta dikeringkan.

b. Membersihkan ibu dan tempat bersalin menggunakan air bersih

Evaluasi: Ibu dan tempat bersalin sudah dibersihkan.

c. Memakai sarung tangan steril untuk memasang kateter agar pengeluaran

urin tetap terpantau karena masih diberikan MgSO4 40 % sampai dengan 24 jam

post partum.

Evaluasi: Kateter telah terpasang dengan urin 400 cc

d. Melepaskan sarung tangan lalu direndam dilarutan klorin 0,5 % lalu dicuci

dan dibilas

Evaluasi: Sarung tangan sudah dicuci dan dibilas

e. Melakukan observasi serta pengawasan kala IV

Evaluasi: Hasil observasi:

Tabel 4.14 Observasi kala IV

Jam
Waktu TD N S TFU Konut KK perdarahan
Ke-
08.00 160/120 98 37,3 3 jr↓pst Keras kosong 10 cc
08.15 160/120 92 - 3 jr↓pst Keras kosong 20 cc
1
08.30 160/110 92 - 3 jr↓pst Keras kosong 30 cc
08.45 170/110 96 - 3 jr↓pst Keras kosong 40 cc
09.15 150/110 102 36,9 3 jr↓pst Keras kosong 45 cc
2
09.45 150/110 96 - 3 jr↓pst Keras kosong 50 cc
102

f. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOg untuk mendapatkan terapi lanjutan.

Evaluasi: hasil kolaborasi yaitu lanjutkan manajemen PEB sampai dengan 24 jam post partum,

berikan obat oral berupa asam mefenamat 3 x 500 mg, SF 1 x 200 mg, dan Captopril 2 x 25

mg.

g. Menganjurkan ibu untuk istirahat agar tekanan darahnya cepat stabil. Evaluasi:

ibu bersedia untuk istirahat

h. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mengganti energi yang telah dipakai

untuk mengejan tadi

Evaluasi: ibu bersedia untuk makan dan minum

i. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan kebersihan genitalianya.

Evaluasi: ibu bersedia untuk menjaga kebersihan diri dan alat genitalnya.

j. Memindahkan pasien ke bangsal nifas atau ke Ruang Mawar

Evaluasi: Ibu sudah dipindahkan ke ruang isolasi Ruang Mawar pada pukul 10.15 WIB.