PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

No : /RI-UGD/ PKM-Btsp / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr ………….

Jabatan : Dokter Puskesmas

Mendelegasikan Kepada Perawat / Bidan Jaga untuk melakukan tindakan perawatan

rawat inap kepada pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan therapy yang tersebut didalam blangko UGD pasien dan atas dasar
persetujuan tindakan medis ( inform consent ) oleh pasien dan atau keluarga pasien.

Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya

Batu Kajang, …………….. 2018

Dokter Puskesmas

dr. ………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

No : /RI-UGD/ PKM-Btsp / / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Putra Jaya Kusuma

N IP : 19750704 200604 1 00719750704 200604 1 007

Jabatan : Dokter Puskesmas

Mendelegasikan Kepada Perawat / Bidan Jaga untuk melakukan tindakan perawatan

rawat inap kepada pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan therapy yang tersebut didalam blangko UGD pasien dan atas dasar
persetujuan tindakan medis ( inform consent ) oleh pasien dan atau keluarga pasien.

Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya

Batu Kajang, ……………….. 2015

Dokter Puskesmas

dr.. Putra Jaya Kusuma

NIP.19750704 200604 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021

SURAT KETERANGAN OPNAME

No : /RI-UGD/ PKM-Btsp / / 2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Titin Ruswita Sari

N IP : SIP : NO 446 / 079 / Bid. III. R / DINKES

Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa :

Nama :

TTL :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar, bahwa telah dilakukan perawatan kepada yang tersebut di atas pada
tanggal: ………………. 2013 s/d ……………2013 Selama……………( ) hari,
di Ruang Perawatan Puskesmas Batu Kajang, dan dinyatakan yang tersebut di atas
pulang dalam keadaan ………………………………………

Demikian Surat keterangan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021

Batu Kajang, ………………..

2013
Dokter Pemeriksa

dr.Titin Ruswita Sari

SIP : NO 446 / 079 / Bid. III. R /
DINKES

Batu Kajang, Mei

2014
Kepada Yth
Kepala Dinas
Kesehatan
Nomor : /PKM-BtSp/V/2014 Kab. Paser
Lampiran : 1 ( satu) Di,
Perihal : DATA JUMLAH SASARAN PENGOBATAN Tana Paser
FILARIASIS TAHUN 2014

Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser Tanggal 14 April 2014
tentang akan dilaksanakannya kembali pengobatan massal filariasis, dengan ini kami
kirimkan data – data yang diperlukan
Demikian surat ini Kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Batu Kajang

Supiansyah,SKM
Nip. 19631010 198411 1 001