PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
No : /RI-UGD/ PKM-Btsp / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr ………….
Jabatan : Dokter Puskesmas
Mendelegasikan Kepada Perawat / Bidan Jaga untuk melakukan tindakan perawatan
rawat inap kepada pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan therapy yang tersebut didalam blangko UGD pasien dan atas dasar
persetujuan tindakan medis ( inform consent ) oleh pasien dan atau keluarga pasien.
Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya
Batu Kajang, …………….. 2018
Dokter Puskesmas
dr. ………….
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021
SURAT PERINTAH RAWAT INAP
No : /RI-UGD/ PKM-Btsp / / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Putra Jaya Kusuma
N IP : 19750704 200604 1 00719750704 200604 1 007
Jabatan : Dokter Puskesmas
Mendelegasikan Kepada Perawat / Bidan Jaga untuk melakukan tindakan perawatan
rawat inap kepada pasien :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan therapy yang tersebut didalam blangko UGD pasien dan atas dasar
persetujuan tindakan medis ( inform consent ) oleh pasien dan atau keluarga pasien.
Demikian Surat Perintah Rawat Inap ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya
Batu Kajang, ……………….. 2015
Dokter Puskesmas
dr.. Putra Jaya Kusuma
NIP.19750704 200604 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021
SURAT KETERANGAN OPNAME
No : /RI-UGD/ PKM-Btsp / / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Titin Ruswita Sari
N IP : SIP : NO 446 / 079 / Bid. III. R / DINKES
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa :
Nama :
TTL :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar, bahwa telah dilakukan perawatan kepada yang tersebut di atas pada
tanggal: ………………. 2013 s/d ……………2013 Selama……………( ) hari,
di Ruang Perawatan Puskesmas Batu Kajang, dan dinyatakan yang tersebut di atas
pulang dalam keadaan ………………………………………
Demikian Surat keterangan ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya
PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU KAJANG
Jl.Negara Kuaro – Batu Kajang,Kec. Batu Sopang Kab. Paser Kaltim 76252 Telp. ( 0543 ) 5230021
Batu Kajang, ………………..
2013
Dokter Pemeriksa
dr.Titin Ruswita Sari
SIP : NO 446 / 079 / Bid. III. R /
DINKES
Batu Kajang, Mei
2014
Kepada Yth
Kepala Dinas
Kesehatan
Nomor : /PKM-BtSp/V/2014 Kab. Paser
Lampiran : 1 ( satu) Di,
Perihal : DATA JUMLAH SASARAN PENGOBATAN Tana Paser
FILARIASIS TAHUN 2014
Dengan Hormat,
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Paser Tanggal 14 April 2014
tentang akan dilaksanakannya kembali pengobatan massal filariasis, dengan ini kami
kirimkan data – data yang diperlukan
Demikian surat ini Kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Kepala Puskesmas Batu Kajang
Supiansyah,SKM
Nip. 19631010 198411 1 001
