PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS JUHAR

Jln. Juhar-Tiga Binanga No.1 Juhar, 22163

Email: Pusk.juhar@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS Juhar
Nomor : UKP/ /VII /SK / /2018

TENTANG

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN UPTD PUSKESMAS JUHAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPTD PUSKESMAS JUHAR,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu
disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien sehingga
pasien atau keluarga pasien bisa memahami keterbatasan
sarana, prasarana, peralatan, dan/atau tenaga yang dimiliki
Puskesmas, serta menyetujui rujukan dilakukan ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya
kebijakan sebagai landasan bagi penentuan informasi rujukan
yang perlu disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas Juhar tentang jenis-jenis informasi rujukan
yang perlu disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

Tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2581 Tahun 2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Perorangan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28
Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS JUHAR KAB. KARO

TENTANG INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN
KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN UPTD.
PUSKESMAS JUHAR.
Kesatu : Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut
dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas
berkewajiban:
1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai
dengan kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta
peralatan yang terdapat pada UPTD. Puskesmas Juhar dengan
tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan.
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau
keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau
keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan.
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed
consent maupun surat pengantar rujukan sebelum dilakukan
rujukan.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Juhar
Pada tanggal :
UPTD. PUSKESMAS JUHAR,
ABDUL RAHMAN SURBAKTI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS JUHAR

NOMOR : UKP/ /VII/SK/ /2018

TENTANG : INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN

KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN

NO JENIS INFORMASI
Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi keselamatan
1
dan peningkatan derajat kesehatan pasien
2 Alasan dan tujuan dilakukan rujukan

3 Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan

Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien
4
serta kesediaan sarana transportasi
5 Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan

6 Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju

Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan
7
didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan
8
peserta jaminan kesehatan