PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura – Dungkek No. 111 Kecamatan Gapura

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAPURA

NOMOR : 800/ /437.52.16/2017

TENTANG

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN

KEPADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN

KEPALA PUSKESMAS GAPURA

Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan

dasar perlu menetapkan informasi rujukan yang perlu
disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien
sehingga pasien atau keluarga pasien bisa memahami
keterbatasan sarana, prasarana, peralatan, dan/atau
tenaga yang dimiliki Puskesmas Gapura, serta
menyetujui rujukan dilakukan ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan pasien
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu
adanya kebijakan sebagai landasan bagi penentuan
informasi rujukan yang perlu disampaikan kepada pasien
atau keluarga pasien;
c. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Gapura tentang Jenis Informasi Rujukan
yang Perlu Disampaikan Kepada Pasien atau Keluarga
Pasien

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116; Tambahan
lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437,
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tetang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 114; Tambahan Negara
Republik Indonesia Nomor 5063;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tentang Pelayanan Publik,;
 5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29 sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun
2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor
12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan , Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis
Pelayanan Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan
Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Perorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAPURA TENTANG

INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN PADA
PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN

KESATU : Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut

dalam lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.

KEDUA : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas

berkewajiban:

1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai

dengan kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana
serta peralatan yang terdapat pada Puskesmas Gapura
dengan tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan
rujukan;
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau
keluarga pasien yang akan dirujuk sehingga pasien atau
keluarga pasien memahami dan memberikan keputusan
persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan;
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed
consent maupun surat pengantar rujukan sebelum
dilakukan rujukan;

KETIGA : a. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan

nasional dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku
pada asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan
nasional
b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan nasional
menjadi tanggung jawab pasien dan/atau keluarganya
c. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal
ditetapkan;
d. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat
kekeliruan, akan diadakan pembetulan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di : Gapura
Pada tanggal :

KEPALA PUSKESMAS GAPURA

dr.R.AMAR MA’RUF WAJI,M.Si

NIP. 1971225 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura – Dungkek No. 111 Kecamatan Gapura

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Gapura

Nomor :
Tanggal :

INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN PUSKESMAS GAPURA
KABUPATEN SUMENEP

N JENIS INFORMASI
O
1 Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi
keselamatan dan peningkatan derajat kesehatan pasien
2 Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3 Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
4 Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan
kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi
5 Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
6 Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
7 Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat
dirujuk akan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
8 Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun
bukan peserta jaminan kesehatan