PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GAPURA
Jalan Raya Gapura – Dungkek No. 111 Kecamatan Gapura

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAPURA

NOMOR : ........./............/........./2017

TENTANG

PELIBATAN PASIEN DALAM PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

KEPALA PUSKESMAS GAPURA

Menimbang : a. Bahwa untuk menjamin tercapainya hasil mutu pelayanan yang

sesuai harapan pasien, diperlukan pemahaman akan hak dan
kewajiban pasien baik oleh petugas pemberi layanan klinis
maupun oleh pasien dan keluarga.
b. Bahwa dalam penyusunan rencana layanan klinis pasien memiliki
hak untuk dilibatkan dan diberi peluang untuk bekerjasama dan
mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Gapura tentang
Pelibatan Pasien dalam Penyusunan Rencana Layanan Klinis.

Mengingat : a. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

b. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
c. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
d. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008
Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Surat Keputusan Bupati Wonosobo No. 445/300/2010 tentang
Penetapan Puskesmas Watumalang sebagai Puskesmas Rawat
Inap dan Penetapan Puskesmas Kalikajar II Sebagai Puskesmas
Baru.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GAPURA TENTANG PELIBATAN

PASIEN PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS.
Menentukan penyusunan rencana layanan klinis sebagaimana
Pertama : terlampir dalam keputusan ini.
Mewajibkan semua petugas kesehatan untuk melibatkan pasien
Kedua : dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan dilakukan.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
Ketiga : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Gapura,
KEPALA PUSKESMAS GAPURA

dr.R.AMAR MA’RUF WAJI,M.Si

NIP. 1971225 200604 1 011
 Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Gapura
: / / /2017
Nomor : 2017
Tanggal

PENYUSUNAN RENCANA LAYANAN KLINIS

Dalam menyusun rencana layanan klinis, pemberi layanan klinis harus:

1. Melibatkan pasien dalam penyusunan rencana layanan klinis yang akan diberikan kepada
pasien.
2. Menjelaskan tujuan layanan klinis yang akan diberikan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit yang diderita pasien.
4. Memberikan informed consent sebagai bukti tertulis telah dilakukan pelibatan pasien dalam
penyusunan rencana layanan klinis.

Gapura,
Kepala Puskesmas Gapura

dr.R.AMAR MA’RUF WAJI,M.Si

NIP. 1971225 200604 1 011