PEMERINTAH KABUPATEN KOTABARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SERONGGA
JL. Jendral A. Yani. Km.296. Desa Tegalejo Kecamatan Kelumpang Hiilir Kabupaten Kotabaru Provinsi
Kalimantan Selatan Kode Pos 72182

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SERONGGA
Nomor : UKPP/SK-007/SRG/IV/2023
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN
DI PUSKESMAS SERONGGA

KEPALA PUSKESMAS SERONGGA,

Menimbang : a. bahwa untuk terlaksananya prosedur rujukan
pelayanan Kesehatan perseoranganyang sesuai dengan
kebutuhan pasien serta mengikuti standar mutu dan
keselamatan pasien di fasilitas pelayanan Kesehatan
tingkat pertama.; b. bahwa untuk maksud tersebut
huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Serongga

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Perorangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
tentang Panduan Praktik Klinis;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
6. Buku Pedoman Sistem Rujukan Nasional, Dirjend Bina
Upaya Kesehatan, Kementrian kesehatan Republik
Indonesia, 2012;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SERONGGA

TENTANG PELAYANAN RUJUKAN

Kesatu : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmas

berkewajiban memperhatikan seluruh ketentuan
sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan surat ini.

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Tegalrejo
Pada Tanggal : 3 April 2023

Plt. KEPALA PUSKESMAS SERONGGA,

dr. FATMA WIJAYANTI

NIP. 19840724 201403 2 003
Penata IIIc

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR :
 UKPP/SK-007/SRG/IV/20
23
TENTANG : PELAYANAN RUJUKAN DI
PUSKESMAS SERONGGA

KETENTUAN RUJUKAN

1. Petugas yang berwenang dan bertanggung jawab dalam menentukan

rujukan adalah dokter yang merawat pasien tersebut.
2. Kriteria pasien yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau beberapa
dari :
a. Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
b. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
c. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata
tidak mampu diatasi.
d. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
e. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana esehatan yang lebih mampu.
f. Diagnosa rujukan diluar esehata yang harus ditatalaksana Puskesmas,
kecuali bila disertai penyakit atau kondisi penyerta yang memperberat,
atau menyulitkan sehingga tidak mungkin dilakukan tatalaksana di
puskesmas.
g. Penanganan 155 (esehata lima puluh lima) diagnosis sesuai kompetensi
IVA layanan primer yang memenuhi kriteria TACC dan didukung
dengan fasilitas esehatan yang terbatas maka petugas esehatan bisa
merujuk pasien sesuai dengan eseha regionalisasi RS rujukan
3. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan
kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang
terdapat pada UPT Puskesmas Dayeuhluhur II dengan tujuan stabilisasi
dan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
4. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien yang
akan dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami dan
memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan rujukan
yaitu
a. Diagnosis dan terapi dan/atau esehata medis yang diperlukan demi
keselamatan dan peningkatan derajat esehatan pasien
b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
 d. Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan
kondisi pasien serta kesediaan sarana transportasi
e. Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
f. Fasilitas esehatan lanjutan yang dituju
g. Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat
dirujuk akan didampingi oleh tenaga esehatan yang kompeten
h. Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan esehatan ataupun
bukan peserta jaminan esehatan
5. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed consent maupun
surat pengantar rujukan dan rujuk balik sebelum dilakukan rujukan;
6. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan esehatan nasional
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi esehatan atau
jaminan esehatan nasional
7. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi esehatan
atau jaminan esehatan nasional menjadi tanggung jawab pasien dan/atau
keluarganya.
8. Biaya transportasi ambulance untuk pasien umum sebesar 395.000.
9. Petugas melakukan prioritas rujukan ke Rumah sakit yang telah
bekerjasama dengan Puskesmas Serongga yaitu :
a. RSUD Pangeran Jaya Sumitra
b. RSUD dr H. Andi Abdurrahman Noor
c. RS Marina Permata
d. RS Paradise
10. Standart Alat Dalam Ambulance
No Nama alat Jumlah Keadaan ket
standar yang ada
1 Oxygen set 1set ada
2 Wastafel 1set ada
3 Tandu pasien 1 ada
4 Lampu rotari 1 ada
5 Sirine 1 ada
6 Gantungan infus 1 ada
7 AC 1 ada

11. Kartu Pemeliharaan Ambulance

Plt. KEPALA PUSKESMAS SERONGGA,

dr. FATMA WIJAYANTI

NIP. 19840724 201403 2 003