S
Nama Pasien : Ruangan :
Umur : Nomor MR :
DPJP : Tanggal masuk :
Diagnosis masuk :
Situation Keluhan saat ini :
B
Riw. Penyakit Dahulu :
Alergi :
Terapi dari DPJP :
Background
Kesadaran :
A
Assesment
TD
Nadi
Nafas
Suhu
:
:
:
:
R
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :
Instruksi/Order Dokter :
Recommendation