PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LASEPANG
Alamat : Jl. Pendidikan Lasepang, Kel. Lamalaka, Kec. Bantaeng, Kab. Bantaeng
Email : lasepangp@gmail.com

FORMULIR SBAR

Dokter :

Tanggal/ Jam konsul :

Nama :
No. RM :

S
(Situation)
Tanggal masuk
Umur
Diagnosis masuk
:
:
:
Keluhan saat ini :

B
Riwayat penyakit dahulu :
Alergi :
Terapi dari Dokter :
(Background)

A
Kesadaran :
Tekanan Darah :
Nadi :
(Assesment)
Pernapasan :
Suhu :
Tindakan yang sudah dilakukan :

Instruksi Dokter :

R
(Recommendation)

Petugas,
( )