PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMBARAN II
Jl. Raya Kramat No. 1 Kramat Kec. Kembaran Kode Pos 53182
Telp. 08112625500 email: puskesmas2kembaran@gmail.com
FORMULIR SBAR DAN TBAK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI)

T
Nama :

S
Tulis Lengkap Advice
No RM :
Dokter :
Tanggal masuk :
Umur :

(Situation) Dx. Masuk :

Keluhan :

B
B
RPD :
Alergi :
Baca Ulang Advice Dokter :
Terapi Dokter :

(Background)

A
K
Kesadaran :
Nadi :
RR : Konfirmasi :
Suhu :
DJJ :
(Assessment) TFU :
Ø :

R
Tindakan yang sudah SBAR TBK
Tgl : TGL :
dilakukan :
JAM : JAM :

(Recommendation) Instruksi Dokter :

Tanggal / Jam Pelapor Penerima Saksi

Laporan

( ) ( ) ( )