PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS KRANGGAN
Jalan Raya Meri, Mojokerto 6 1 3 1 5
Email : pkmkranggan@gmail.com

LEMBAR KONSUL PASIEN

DENGAN TELEPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA
NAMA :
TGL LAHIR :
ALAMAT : NO.RM :

SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, ASSESMENT,

TBK (TULIS, BACA ULANG, KONFIRMASI)
RECOMMENDATION)

TGL: JAM : TGL: JAM :

S
I NAMA :

S T
T
U
RUANG PERAWATAN : TULIS
A LENGKAP
T ADVIS
I KELUHAN SAAT INI : DOKTER
O
N

B
A DIAGNOSA :
C HARI PERAWATAN :

B B
K
G PEMERIKSAAN FISIK : BACA
R LABORATORIUM : ULANG
O ADVIS
U DOKTER
N TINDAKAN YANG
D SUDAH DILAKUKAN :

A
S
TULISKAN ANALISA
S

K
E HASIL PENGKAJIAN
S :
M KONFIRMASI

A
E
N
T

R
E
TULISKAN ANALISA
C
O HASIL PENGKAJIAN
M :
E

R
N
D
A
T
I
O
N