No. Rekam Medik : ...................................................

SKRINING PASIEN PADA Nama : ...................................................

KONTAK PERTAMA (TRIAGE) Umur/JK : ...................... ( L / P )
UPT PUSKESMAS Alamat : ...................................................
SELAAWI
Medikal ALERGI :
Tanggal dan Jam Masuk : Bedah

Jam Pemeriksaan : Kebidanan

Anak
KRITERIA TRIASE
Kategori 2 Kategori 4
Kategori 1 Kategori 3 Kategori 5
PEMERIKSAAN Gawat Tidak Tidak Gawat
Gawat Darurat Darurat Tidak Gawat Datang Mati
Darurat Tidak Darurat

GCS <9 GCS 9-12 GCS >12 GCS 15 Reflex cahaya (-/-)
Kejang Gelisah/Apatis
KESADARAN Tanda Kehidupan (-)
Tidak Ada Hemiparesis
Datang Mati
Respon Nyeri Dada

Bebas
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Bebas
Ancaman

Henti Nafas Takipnoe

PERNAFASAN RR <10x/Mnt Sesak Frek. Nafas Normal Frek. Nafas Normal EKGAsytole

Sianosis Mengi

Nadi
Teraba/Lemah
Henti Jantung Nadi Kuat Nadi Kuat
Hr<50x/Mnt
Nadi Tidak Hr>150x/Mnt Frek. Nadi Normal Frek. Nadi Normal
SIRKULASI Teraba Pucat Td. Sistolik 100-120 mmhg
Denyut nasi (-)
Td. Sistolik 100-120 mmhg
Akral Dingin
Akral Dingin Td. Diastolik 70-90 mmhg Td. Diastolik 70-90 mmhg
Crt>2dtk
TDS > 160
TDD > 100

Apakah terdapat nyeri : Ya Tidak Skrining Batuk

No Gejala & Tanda TB Ya Tidak
Jika terdapat nyeri : Ringan
1 Batuk berdahak lebih dari
Skala Nyeri Sedang 2 Minggu.

Berat
2 Jika Ada Rujukan :
Akut 1. Lihat riwayat
pengobatan
Kronik
2. Lihat Diagnosa

Status Psikologis Risiko Jatuh : Keputusan : UGD POLI

Marah Depresi Lain-lain Tidak beresiko
Jam Keputusan :
Takut Gelisah Tidak ada Risiko rendah
Psikotik Kecenderungan bunuh diri Risiko tinggi Diagnosa Triage :
Cemas
Keluhan Utama : Tanda-tanda Vital Gambar Anatomis
GCS :
TD : mmhg
Nadi : /mnt
Pemeriksaan Fisik (signifikan) : Nafas : /mnt
TTD & Nama
Suhu : oC Dokter TTD & Nama
Triase Perawat Triase

Dikirim ke Ruang Tindakan pukul :

BEDAH KEBIDANAN MEDIKAL RESUSITASI

Luka Patah Tulang

 PENGKAJIAN MEDIS DI RUANG GAWAT DARURAT
Keluhan Utama :

Anamnesis :

Pemeriksaan Umum : Tinggi Badan cm, Berat Badan gram / Kg., Suhu oC

Tekanan Darah mmHg, Nadi x/mnt, Pernafasan x/mnt.

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang : EKG :

LAB :

Lain-lain :

Diagnosis :

Tata Laksana (Tindakan dan Pengobatan) :

.
Diptuskan untuk : Rawat Inap Observasi Pulang Rujuk

Pasien Keluar IGD

Tanggal :
( )
Pukul: TTD & Nama Jelas
Ringkasan Kondisi Pasien saat keluar :

Cara Keluar : Intruksi Tindak Lanjut Asuhan :

Rawat Inap Pulang atas persetujuan Dokter Kontrol ke ............

Alih Rawat ........ Pulang atas permintaan Dikembalikan ke FKTP

sendiri/keluarga