RSIAMPM/F.IRM.038 /Rev.

00

PERSETUJUAN TINDAKAN
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Umur / Jenis Kelamin : Kelas / Kamar :
Tanggal / Jam :

PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : HECTING
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi
Persetujuan
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis ( WD dan DD )
2 Dasar Diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Medis Hecting (penjahitan luka)

4 Indikasi Tindakan Setiap luka dimana untuk penyembuhannya perlu mendekatkan tepi luka,
luka dengan pendarahan aktif.
5 Tata Cara Mendekatkan tepi luka dan menyatukan dengan cara menjahit
Mengebalikan integritas kulit, menontrol pendarahan, mencegah infeksi
6 Tujuan pada luka, meminimalisir jaringan parut yang terbentuk pada luka tidak
dijahit
7 Risiko dan Komplikasi Infeksi, hematoma, wound dehiscence, kontaminasi benda asing
8 Prognosis Ad bonam/ad malam/dubia at bonam/dubia ad malam
9 Lain – lain ( Alternatif )
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………………………. telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………………………………………… telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PERSETUJUAN TINDAKAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama ………………………………………………………………., umur …………..tahun, laki - laki /
perempuan*, alamat………………………...…………………………………………………………………………….……………………………….............................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya …………………………………………………………..........................terhadap saya /
........................................................... saya, bernama ....................................................... umur ............... tahun, laki - laki /
perempuan*, alamat. ........................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin dari Tuhan Yang Maha Esa.
Majalengka, ………………………………………………….. Pukul : ………………………………..
Yang Menyatakan Saksi :

( ……………………………………………. ) (…………………………………….. ) (…………………………………….. )

Ket : * Coret yang tidak perlu

Jl. Raya Barat Pasar Prapatan No.109 Panjalin Kidul Sumberjaya – Majalengka Telp (0233) 511 522