RSMP/F.IRM.043/Rev.

02

PENOLAKAN TINDAKAN
Nama Pasien : No. Rekam Medis :
Umur/Jenis Kelamin : Kelas/Kamar :
Tanggal/Jam :
PEMBERIAN INFORMASI
JENIS TINDAKAN : HECTING
Nama DPJP
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi
Penolakan
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( √ )
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Dasar Diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Medis Hecting (penjahitan luka)
Setiap luka dimana untuk penyembuhannya perlu mendekatkan tepi luka,
4 Indikasi Tindakan
luka dengan pendarahan aktif
5 Tata Cara Mendekatkan tepi luka dan menyatukan dengan cara menjahit
Mengembalikan integritas kulit, mengontrol pendarahan, mencegah infeksi
6 Tujuan pada luka, meminimalisir jaringan parut yang terbentuk pada luka yang
tidak dijahit
7 Risiko dan Komplikasi Infeksi, hematoma, wound dehiscence, kontaminasi benda asing
8 Prognosis Ad bonam/ad malam/dubia at bonam/dubia ad malam
9 Lain – lain (Alternatif)
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter ………………………………. telah menerangkan hal-hal di atas secara
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………………………………………… telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan
untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya, nama …………………………………………………………………………………., umur ………….. tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat ………………………...……………………………………………………………………..………………….…….............................

Dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya ………………………………………………………….......................... terhadap

saya/.................................................... saya, bernama ........................................................................... umur ............... tahun,
laki-laki/perempuan*, alamat ...........................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan
kedokteran tersebut.

Cirebon, ………………………………………………….. Pukul : ………………………………..

Yang Menyatakan Saksi :

( ……………………………………………. ) (…………………………………….. ) (…………………………………….. )

Ket : * Coret yang tidak perlu

Jl. Raya Plumbon Km. 11 Cirebon Telp. (0231) 323100, 323522, 324355 (Hunting) Fax. (0231) 322355