FORMULIR TINDAKAN MEDIS

(PERSETUJUAN / PENOLAKAN)
PUSKESMAS FAJAR MULIA

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS :

Dokter Pelaksana Tindakan : Pemberi Informasi :

Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (  )
1 Diagnosa (WD & DD)
2 Dasar diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Resiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain
Pringsewu, / / Jam: WIB
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Nama :
benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau TTD :
berdikusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Nama :
diatas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan saya telah TTD :
memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, Maka
penerima Informasi adalah wali atau keluarga terdekat
FORMULIR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN (TINDAKAN/PENGOBATAN MEDIS)
Setelah mendapat penjelasan dari dokter, mengenai tindakan medis:
 yang sifat dan tujuannya operasi, serta kemungkinan resiko dan akibatnya telah dijelaskan sepenuhnya oleh dokter
dan telah saya mengerti seluruhnya, saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan
tindakan operasi, apabila pada waktu penanganan segera dan langsung untuk menyelamatkan jiwa.
 Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk pemberian obat- obatan/bahan medik lain yang
diperlukan untuk dapat terlaksananya prosedur medik dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan untuk
penyelamatan jiwa
Yang bertandatangan dibawah ini, saya : Identities :  KTP  SIM
Nama.......................................................................................Umur...........Thn .. L  P  Lainnya………….No:………………….
Alamat................................................................................................................................ Telpon:

dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN) tindakan/pengobatan medis untuk dilakukannya

tindakan/pengobatan Medis ( )
Terhadap : Saya, Anak, Istri, Suami, Orang Tua Lain-lain......... Nama:
Tanggal Lahir: / /
Fajar Mulia, tanggal.....................................pukul..................WIB
Yang menyatakan Saksi-saksi

(_____________________) (_____________________) (______________________)

Petugas Keluarga Pasien yang lain