JL.URIP SUMOHARJO NO.

16A WLINGI BLITAR (0342)692126

FORMULIR PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi Nama : Hubungan Dengan pasien

Penerima Informasi/Pemberi persetujuan

Jenis Informasi Isi Informasi (V)

 FORMULIR PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Diagnosis

2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan
 FORMULIR PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

7. Resiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10 Alternatif & Resiko

Lain - lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara Tanda Tangan
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
 FORMULIR PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di Tanda Tangan
atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanan, dan telah memahaminya

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya. Nama …………..Hubungan dengan pasien (pasien sendiri / Orang tua
/ anak / istri / suami / saudara / pengantar ) umur th laki-laki/perempuan, alamat …………

Dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan untuk dilakukan tindakan ( ……………….. ) terhadap saya
……………….saya bernama……………….umur………th laki-laki/perempuan, alamat
………………………………………………
 FORMULIR PERSETUJUAN /PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Alternatif Pelayanan kesehatan bila dilakukan penolakan tindakan kedokteran

Dengan ini menyatakan Persetujuan /penolakan tersebut maka alternatif pelayanan kesehatan yang dapat
dilakukan adalah
……………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk resiko dan kplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu
kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan
sangat bergantung pada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Wlingi, Tanggal ___________ Pukul _____

Yang menyatakan Pemberi informasi Saksi,

(_____________________) (_____________________) (_____________________)