UGD

POLI UMUM No. RM

RAWAT INAP

FORM PERSETUJUAN/PENOLAKAN PASIEN / WALI DIMINTA MEMBACA &

TINDAKAN MEDIS MEMAHAMI FORMAT BERIKUT
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya memberi
izin kepada dokter dan profesi kesehatan lainnya untuk melakukan prosedur diagnostik dan untuk
memberikan pengobatan medis seperti yang diperlukan untuk penilaian secara profesional.
b. Saya mengerti dan memahami bahwa :
 - Saya memiliki hak untuk menanyakan tentang pengobatan yang diusulkan termasuk identitas
setiap orang yang memberikan atau mengamati pengobatan setiap saat.
- Saya memiliki hak untuk persetujuan, atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur
2. PRIVASI PASIEN
Saya memberi kuasa kepada KLINIK MUHAMMADIYAH KEDUNGPRING untuk menjaga privasi
saya selama dalam perawatan, bila saya membutuhkan perlindungan privasi khusus, saya akan
menandatangani formulir yang sudah disediakan oleh klinik.
3. KELUHAN PASIEN
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan keluhan
terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya, yaitu melalui kotak saran dan via telepon
( kontak pengaduan ) dan dilakukan pencatatan agar segera ditindak lanjuti oleh petugas
penanggungjawab pengaduan.
4. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan medis yang dijelaskan oleh
petugas KLINIK MUHAMMADIYAH KEDUNGPRING.

LEMBAR PERNYATAAN
 PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :…………………………………......
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : ……………. /…../…../……../…….tahun
Jenis kelamin/Status Nikah : Laki-Laki Perempuan / Menikah Belum Nikah

Alamat :
NIK / No BPJS :
Jenis Pembayaran : BPJS Umum
 Hubungan dengan pasien : Anak kandung Orang Tua Saudara Suami/Istri

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya telah

*SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan : Tindakan medis
Nebulizer Rawat Inap
Injeksi O2
Pemasangan Infus Rawat Luka / Insisi
Pemasangan NGT Pemasangan dower kateter
Laboratorium …………………………..
Jahit / heating …………………………..
Terhadap pasien :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir/ Umur : ……………. /…../…../……../…….tahun
Jenis kelamin/Status Nikah : Laki-Laki Perempuan / Menikah Belum Nikah

NIK/No.BPJS :
Alamat Lengkap :
Diagnosa :
:
Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya oleh Dokter /
Perawat / Bidan tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta kemungkinan akibat-akibat dari pemberian
tindakan tersebut diatas telah saya mengerti sepenuhnya.

Kedungpring,……………………
Petugas, yang memberi pernyataan

(……………………) (…………………………..)
 Saksi 1 Saksi 2

(……………………) (…………………………..)