KLINIK PRATAMA No.

RM
MUHAMMADIYAH KEDUNGPRING
Jl. Masjid No. 6-7 Kandangrejo Kedungpring-Lamongan

NAMA PASIEN : NIK/BPJS :

IBU KANDUNG : TANGGAL LAHIR/UMUR :

JENIS KELAMIN : LAKI – LAKI No: Hp :

PEREMPUAN
ALAMAT :

UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal : …… / …….. /……….. Sendiri Keluarga Polisi ambulans  Kendaraan pribadi
Pukul : ............WIB  Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya  Lainnya

Bedah Non Bedah

Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak
Alergi : Penanggung jawab biaya:
KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Vital Sign:  Nyeri

T:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt S:………….. C o Skala nyeri: Ringan/Sedang/Berat
Akut/Kronik
Lokasi……………………………………………..
Durasi…………………………………………….
 Trauma,  Obstetri KONDISI
Penyebab:
 Kec. Lalu lintas  Non Trauma,
 Kec. Kerja Penyebab:
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
tangga  Intoksikasi
Darurat tidak darurat
 Kekerasan  Bencana Alam
(abuse)  lainnya
 Kec.Lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye  Fraktur  Intubasi
 Ancaman  Sianosis  Akral dingin Movement  Paresis  O2
 Takipnoe  Nadi teraba lemah  Reflek  Plegi  Ecollar
 Mengi  Bradikardia Motorik  Balut/
 Normal  Takikardia  Verbal Bidai
 Pucat  Obat
 Capilary Refill
>2detik
 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
PSIKOSOSIAL
1. Sosial / Interaksi :…………………………………………………………………………………………………………
2. Konsep Diri :…………………………………………………………………………………………………………
3. Spiritual :…………………………………………………………………………………………………………

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK

 Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:

 Realistik  Banyak Mimik  Disforia
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Gejala Lain................................
 In Apropiate
Isi Pikir:
 Waham Progresi Pikir:
 Halusinasi  Banyak Bicara
 Gejala Lain.........................  Sedikit bicara
 Gejala Lain...............................
RISIKO JATUH
Risiko Rendah / Risiko Tinggi / Tidak Berisiko
DIAGNOSIS: PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS BANDING : RIWAYAT PENGOBATAN :

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Dokter,

1.

2.

3.

4. (……………………………………………..)
 KLINIK PRATAMA
.

No.
RM
MUHAMMADIYAH
KEDUNGPRING
Jl.Masjid No. 6-7 Kandangrejo Kedungpring-Lamongan

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl……………..WIB

DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:

 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi
 Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen nyeri
 Penurunan curah jantung (00029)  Manajemen syok
 ...............................................................................  Monitoring tanda-tanda vital
 ............................................................................... dan kesadaran
 Manajemen lingkungan
 Pendidikan kesehatan
 ....................................................
...
TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata
 ...........................................................................  Intubasi  Irigasi Mata
 ...........................................................................  RJP  Irigasi
 ........................................................................... Telinga
 ........................................................................... Trauma / Bedah  Ambil
 ...........................................................................  Cervical Coolar Corpal di
 ...........................................................................  Immobilisasi telinga
TINDAKAN PENUNJANG tulang belakang  Ambil
 Cek Lab..............................................................  Gips Corpal di
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi bahu hidung
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Immobilisasi kaki
 Rekam EKG/Monitor EKG  Perawatan luka Tindakan
 Nebulizer  Persiapan /jahit Obgyn
 Pasang Infus luka  Membantu
 Balutan partus
 Injeksi/Syiringe Pump
 NGT : ukuran...............  Perawatan luka  Periksa Gyn
 Bilas Lambung : Oral bakar  Dopler
 Kondom/dower kateter  Lain-lain....
 Restrain/ Pengaman

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga

 ...................................................................................................................
 ..................................................................................................................
 ............................................................................................................... (................................)
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./…………..  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan  Tetap
 Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WITA  Memburuk
 Masuk Rawat Inap di Ruang:  Kritis
 Melarikan Diri  Meninggal
 Meninggal

Petugas Jaga

(.............................................)