PEMERINTAH KABUPATEN KARIMUN NO RM :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec. Kundur Barat (29671) Telp. 08117714664 E-
mail : pkm.

NAMA PASIEN : TEMPAT /TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :

HUB. DGN KK : PEKERJAAN :

JENIS KELAMIN :LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :

ALAMAT :

TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke
Tanggal : …… / …….. /……….. Sendiri Keluarga Polisi ambulans Puskesmas Kendaraan
Pukul............................WIB
pribadi Angkutan umum
Dokter Bidan/perawat Lainnya
Lainnya
SKALA NYERI

Penanggung Jawab Biaya:

KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Alergi : Vital Sign:

T:…………/.........mmHg N...........x/mnt R:………x/mnt S...............oC

KONDISI

Gawat Darurat Gawat Tidak gawat Meninggal

tidak darurat tidak darurat

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
Sumbatan Henti Henti Jantung Perdarahan RJP
Eye …………………
Bebas Napas Nadi tidak Fraktur Intubasi O2
Ancaman Bradipnoe teraba Akral Paresis Ecollar
Motorik ………………..
Sianosis dingin Plegi Balut/Bidai
Takipnoe Nadi teraba Obat
Verbal ………………..
Mengi lemah
Normal Bradikardia GCS : ……………..
Takikardia
Pucat
Capilary Refill
>2 detik

Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

DIAGNOSA

TERAPI

INSTRUKSI :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

TINDAKAN JAM DIKERJAKAN Petugas Triase,

1.

2.

3.

4.
5. (…..………………………………………………

..

PEMERINTAHDINAS
KABUPATEN KARIMUN
KESEHATAN
NO RM :
UPT PUSKESMAS KUNDUR BARAT
Jalan Besar Layang Kobel Kec. Kundur Barat (29671) Telp. 08117778580 E-mail :

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :

REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD

Tanggal…………/………./……………

Jam.......................WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031) Manajemen Air Way
Pola nafas tidak efektif (00032) Air Way Suctioning
Kerusakan pertukaran gas (00030) Manajemen asam basa
Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201) Promosi peningkatan perfusi jaringan
Nyeri akut (00132) cerebral
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Manajemen nyeri
(00049) Penurunan curah jantung (00029) Manajemen syok
Monitoring tanda-tanda vital dan
............................................................................... kesadaran
................ ......................................................... ...... Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan
....................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

Intubasi
RJP Irigasi Mata
Irigasi
Telinga
Trauma / Bedah
Ambil Corpal di
Cervical Coolar telinga
Immobilisasi Ambil Corpal di
TINDAKAN PENUNJANG tulang belakang hidung
Cek Lab.............................................................. Gips
TINDAKAN LAIN Immobilisasi bahu
O2.....................l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Tindakan Obgyn
Immobilisasi kaki
Membantu partus
Rekam EKG/Monitor EKG Perawatan luka
Periksa ObGyn
Nebulizer Persiapan /jahit
Dopler
Pasang Infus luka
Lain-lain....
Injeksi/Syiringe Pump Balutan
NGT : ukuran............... Perawatan luka bakar
Bilas Lambung : Oral
Kondom/dower kateter
Restrain/ Pengaman

EVALUASI KEPERAWATAN Perawat Jaga

(…………………………………………………..)

LAPORAN TINDAKAN

TINDAKAN LANJUTAN Tanggal Keluar UGD : Kondisi Keluar UGD

Membaik Tetap Memburuk Kritis
…………/…………./……….. Meninggal

Jam Keluar UGD :

…………. WIB

Petugas Jaga

(…………………………………………