PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT No.

DINAS KESEHATAN RM
UPT PUSKESMAS NANJUNGAN
Alamat :Jln. Lintas Pangi DesaNanjunganKec. Kikim Selatan 31451
Telpon : 0821 82638212 Email : puskesmasnanjungan@yahoo.co.id

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
TRIASE UGD
Datang ke UGD Cara Datang/pengantar: Transportasi ke Puskesmas
Tanggal :……/……../……….. Jam Sendiri Keluarga Polisi  Kendaraan pribadi
:pkl….............WIB ambulan  Angkutan umum
 Lainnya
Dokter Bidan/perawat Lainnya
Rujukan: Keterangan
Ya Pusk Dr Bidan Perawat Lain-lain………………………………………………
Tidak

Alergi : Penanggung jawab biaya:

KIS/BPJS Kesehatan BPJS Ketenagakerjaan Asuransi lain Umum

Vital Sign:  Nyeri

T:……/……..mmHg N:………..x/mnt R:………x/mnt S:…………..oC Skala nyeri:Ringan/Sedang/Berat
Akut/Kronik
Lokasi……………………………………………..
Durasi…………………………………………….

 Trauma,  Obstetri KONDISI

Penyebab:
 Kec. Lalu lintas  Non Trauma,
 Kec. Kerja Penyebab:
 Huru-Hara  Gigitan
 Kec Rumah
tangga  Intoksikasi Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
 Kekerasan  Bencana Alam Darurat tidak darurat
(abuse)  lainnya
 Kec.Lainnya

PEMERIKSAAN AWAL : Pupil: Isokor/Anisokor Refleks Cahaya: ………../……..

Jalan Napas Pernapasan Sirkulasi Kesadaran Eksposure: Prepuskesmas
 Sumbatan  Henti Napas  Henti Jantung GCS ……  Perdarahan  RJP
 Bebas  Bradipnoe  Nadi tidak teraba  Eye  Fraktur  Intubasi
 Ancaman  Sianosis  Akral dingin Movemen  Paresis  O2
 Takipnoe  Nadi teraba t  Plegi  Ecollar
 Mengi lemah  Reflek  Balut/Bidai
 Normal  Bradikardia Motorik  Obat
 Takikardia  Verbal
 Pucat
 Capilary Refill
>2detik

 Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi

ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)

1
 STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
Tulislah lokasinya jika pada gambar tidak jelas

PEMERIKSAAN PSIKIATRI Dilakukan Tidak dilakukan

Bentuk Pikir : Roman Muka: Afek /Mood:
 Realistik  Banyak Mimik  Disforia
 Non Realistik  Sedikit mimik  Efori
 Apropiate  Gejala Lain................................
 In Apropiate

Isi Pikir: Progresi Pikir:

 Waham  Banyak Bicara
 Halusinasi  Sedikit bicara
 Gejala Lain.........................  Gejala Lain...............................

RISIKO JATUH
 Risiko Rendah
 Risiko Tinggi
 Tidak Berisiko

DIAGNOSIS: INSTRUKSI:
Pemeriksaan Laboratorium………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
TERAPI: …………………………………………………………………………………………………..
Lainnya………………………………………………………………………………………

RENCANA TINDAKAN DIKERJAKAN JAM Petugas Triase

1.
2.
3.
4.
5.
6. (……………………………………………..)
7.

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT No.

2
 DINAS KESEHATAN RM
UPT PUSKESMAS NANJUNGAN
Alamat :Jln. Lintas Pangi DesaNanjunganKec. Kikim Selatan
31451
Telpon : 0821 82638212 Email : puskesmasnanjungan@yahoo.co.id

NAMA PASIEN : TEMPAT TANGGAL LAHIR :

NAMA KK : PENDIDIKAN :
HUB. DGN KK : PEKERJAAN :
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN NO . ASURANSI :
ALAMAT :
REKAM MEDIK KEPERAWATAN UGD
Tanggal…………/………./……………… Jam : Pkl……………..WIB
DIAGNOSIS KEPERAWATAN : RENCANA INTERVENSI:
 Bersihan jalan nafas tidak efektif (00031)  Manajemen Air Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning
 Kerusakan pertukaran gas (00030)  Manajemen asam basa
 Resiko inefektif perfusi jaringan cerebral (00201)  Promosi peningkatan perfusi
 Nyeri akut (00132) jaringan cerebral
 Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)  Manajemen nyeri
 Penurunan curah jantung (00029)  Manajemen syok
 ...............................................................................  Monitoring tanda-tanda vital dan
 ............................................................................... kesadaran
 Manajemen lingkungan
 Pendidikan kesehatan
 .......................................................
.......................................................

TINDAKAN KEPERAWATAN /KOLABORASI Cardiopulmonal THT /Mata

 ...........................................................................  Intubasi  Irigasi
 ...........................................................................  RJP Mata
 ...........................................................................  Irigasi
 ........................................................................... Trauma / Bedah Telinga
 ...........................................................................  Cervical Coolar  Ambil
 ...........................................................................  Immobilisasi Corpal di
 ........................................................................... tulang belakang telinga
TINDAKAN PENUNJANG  Gips  Ambil
 Cek Lab..............................................................  Immobilisasi bahu Corpal di
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi kaki hidung
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Perawatan luka
 Rekam EKG/Monitor EKG  Persiapan /jahit Tindakan
 Nebulizer luka Obsgyn
 Pasang Infus  Balutan  Membant
 Injeksi/Syiringe Pump  Perawatan luka u partus
 NGT : ukuran............... bakar  Periksa
 Bilas Lambung : Oral Gyn
 Kondom/dower kateter  Dopler
 Restrain/ Pengaman  Lain-lain....

EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga

 ...................................................................................................................
 ..................................................................................................................
 ...............................................................................................................

(...............................)

Rujukan :

3
Laporan Tindakan

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar UGD : Kondisi keluar UGD

 Dipulangkan, Kontrol Rawat Jalan …………/…………./…………..  Membaik
 Pulang Paksa / menolak Tindakan  Tetap
 Dirujuk Ke: JAM : Pkl………………..WIB  Memburuk
 Masuk Rawat Inap di Ruang:  Kritis
 Melarikan Diri  Meninggal
 Meninggal
Petugas Jaga

(........................................)